日前，绍兴市医疗保障局出台了《绍兴市医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（绍市医保〔2020〕5号），现解读如下：

　　一、政策背景

　　与医疗保险定点零售药店签订服务协议并进行协议管理是规范定点药店配药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。在充分认识协议管理重要作用的基础上，为加快完善医疗保险定点零售药店协议内容，加强协议管理，强化监督责任，拟制定全市统一的医疗保险定点零售药店协议管理办法。结合绍兴工作实际，经过征求市级有关部门意见和县市区医疗保障及相关部门意见，并向社会广泛征求意见，1月15日出台了《绍兴市医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。

　　二、文件依据

　　《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（浙人社发〔2016〕60号）。

　　三、主要内容

　　（一）明确申报条件

　　1.符合各区、县（市）定点药店设置规划。

　　2.持有《营业执照》《药品经营许可证》，专业从事药品零售业务（租用商场、超市门面开设的药店，必须具备独立《营业执照》，且财务独立，社会保险参保独立），在现址正常营业半年以上（药店的营业时间以《药品经营许可证》颁发之日起算）。

　　3.遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律法规规定；自提出申请定点之日起前一年内（不足一年的自《药品经营许可证》颁发之日起算）没有被市场监管部门药品安全信用等级评定为C级、D级的，在卫生健康、市场监管等部门无罚款、没收违法所得、没收非法财物，责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政拘留等行政处罚记录，且无重大药品质量事故。

　　4.具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理等内部制度和信息化管理系统；计算机网络具备与智慧医保信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品进、销、存管理系统，实现药品、收费计算机管理；采用药品条形码（无条形码的除外）支付结算，实现电脑系统自动做账，建立电子进销存台账记录；承诺在协议签订前在刷卡收银区、取药区、进出通道等关键位置配备音视频摄像监控设施；承诺按智慧医保信息系统建设要求做好相关准备工作。

　　5.经营药品品种须达到一定的比例，并按照有关规定分类摆放，其中《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品占配备总药品的比例达到70%以上，且目录内西药药品数量不少于400种（以国药准字号为准），中成药不少于200种；开展中药饮片业务的，中药饮片不少于100种。能确保为参保人员提供医保药品购药服务。

　　6.按市场监管部门要求配置药店内从业人员，从业人员不得挂名或兼职，保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。处方审核人员应具备相应资格。

　　7.依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费；在本单位连续参保半年以上的职工占应参保职工的50%以上；退休人员需提供相关依据（劳务合同、工资清单）。执业药师（执业中药师）、药师（中药师）应在申请日期三个月前在市场监管部门完成本店执业资格注册。

　　8.药店商品销售范围仅限于：药品，医疗器械（具“械字号”商品）、卫消证字号产品（卫消证字号日用品除外，实行销售负面清单制，详见附件1）等；兼营保健食品（具有“食健字号”商品）需设立专区或专柜销售，且其经营（展示）面积不得超过经营（展示）总面积的25%；不得销售其他用品（婴幼儿配方乳粉除外）。

　　9.严格按规定销售药品，处方药凭定点医疗机构外配处方销售；按规定可以登记销售的处方药品，药店在销售时，须严格按规定做好相关登记；药店按规定设立的中医坐堂诊所、中医诊所、中医（综合）诊所，其诊所医师开具的处方，只允许在本药店内使用。

　　（二）明确办理流程

　　药店定点原则上一年申报一次，各区、县（市）可根据当地实际，酌情再增加一次。申报时间由当地自行确定。 办理流程包括发布公告、受理申请、初步审核、组织评估、结果公示、签订协议等主要环节。

　　1.发布公告。各区、县（市）经办机构在当地公共媒体发布公告，明确本次新增定点药店的规划、具体申报的时间、地点、所需资料等相关内容。

　　2.受理申请。药店应按照公告要求，及时向各区、县（市）经办机构提出定点申请，并提供《办法》所规定材料：

　　3.初步审核。各区、县（市）经办机构应对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应在受理期限结束后5个工作日内告知药店。药店收到材料补正通知后，应在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。各区、县（市）经办机构应对相关材料进行审核，必要时进行现场审核。

　　4.组织评估。各区、县（市）医疗保障行政部门应建立定点药店评估工作专家库，应在当地医疗保障行政部门和纪检部门监督下，从专家库中选取5或7名专家组成评估小组。

　　5.结果公示。各区、县（市）经办机构将拟新增定点药店名单在当地政府网站上公示5个工作日。公示期满无异议的，列入签订服务协议名单。

　　6.签订协议。发文公布后，各区、县（市）经办机构应在一个月内与新增定点药店签订服务协议。各区、县（市）确定并公布的绍兴市域范围内的定点药店，实现服务协议互认和一卡通。

　　（三）明确协议管理

　　1.协议内容及期限的规定。市级经办机构制定全市统一的服务协议文本。市级经办机构制定全市统一的定点药店考核管理办法。考核管理内容纳入协议文本。服务协议签订期限一般为3年。

　　2.制定信用管理办法。市医疗保障行政部门结合绍兴市医保基金监管信用体系建设试点工作，实行全市定点药店信用等级管理。

　　3.严格遵守服务协议内容。经办机构和药店要严格遵守服务协议的约定，认真履行服务协议，对违反本办法和服务协议约定的，另一方有权提出限期改正、暂停服务协议和解除服务协议，按照协议追究违约方责任。对定点药店作出限期改正、暂停服务协议、解除服务协议的决定，由各区、县（市）医疗保障行政部门予以公布，并报市医疗保障部门备案。

　　4.明确退出机制。定点药店在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除服务协议：

　　（1）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的；

　　（2）为非定点药店或非定点医疗机构提供医保费用结算的；

　　（3）将医保目录范围之外的项目按照目录内药品申报医保结算，造成医保基金损失的；

　　（4）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（5）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

　　（6）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的；

　　（7）收集、滞留参保人员社会保障卡，造成医保基金损失的；

　　（8）空刷、盗刷医保基金的；

　　（9）将定点药店承包、出租给其他单位或个人经营的；

　　（10）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

　　5.明确定点药店信息变更手续。定点药店发生下列情形之一的，应在20个工作日内持书面变更申请和相关证件，到经办机构办理信息变更手续：

　　（1）因坐落地行政区域和管辖权变化变更单位名称的；

　　（2）由个体工商户转变为个人独资企业或有限责任公司变更单位名称的；

　　（3）原单体药店由定点连锁药店整体收购经营或加盟定点连锁药店变更单位名称的；

　　（4）在同一街道（乡、镇）区域范围内，因原址租期到期或拆迁变更营业地址的；

　　（5）因原法定代表人（企业负责人）死亡、出国定居等情形变更法定代表人（企业负责人）的；

　　（6）因原法定代表人（企业负责人）年满65周岁，自愿要求变更法定代表人（企业负责人）的；

　　发生上述第（1）至（6）项规定的，逾期未办理变更手续的，原服务协议解除。定点药店因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

　　经办机构须在20个工作日内进行验收，符合定点条件的，重新签订服务协议。

　　除上述情况外，药店发生单位名称、营业地址、法定代表人（负责人）需要变更的，须重新申请定点。

　　6.恢复履行服务协议的要求。定点药店被暂停服务协议的，如需恢复服务协议，应在暂停期满前10个工作日内向各区、县（市）经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请的20个工作日内进行验收，验收合格的恢复履行服务协议。逾期不提出恢复申请的，视作自动解除协议。

　　7.服务协议争议解决办法。定点药店与经办机构因履行服务协议发生争议的，或者定点药店对经办机构作出的处理有争议的，可提请各区、县（市）医疗保障行政部门协调解决，协调解决未果或对当地医疗保障行政部门处理有异议的，定点药店可向市医疗保障行政部门申请复议，市医疗保障行政部门对定点药店的申请，视情进行调查，并作出处理意见。定点药店也可依法向法院提起诉讼。

　　本办法自发文之日起施行。

     解读机关：绍兴市医疗保障局     解读人：傅金龙、王伟红   联系方式：89115807、89115809