2025年4月1日起，浙江省医保局等九部门印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》正式实施。4月8日，我们出了一期《参保有激励，断保有等待！》，老百姓关注度比较高，接着上一期，小编围绕十问十答，跟大家再聊聊参保长效机制的那些事儿。

问1.国家为什么要鼓励居民参加基本医保？参加基本医保有什么好处？

答：目前，我国全民医保基本实现，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史地为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众就医产生的医疗费用能够得到分摊，在大病时获得报销，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

参加我市居民医保好处多，具体体现在：一是成本低，我市居民医保除大学生外，2025年度缴费标准为1985元，个人为668元，平均每天1块8毛多，每月约55元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。二是补助面广，所有参保群众都能享受当地财政补助，参保是自己交小头（668元），财政补大头（1317元）。三是抵御疾病风险有优势，我市居民医保参保人员发生住院，最低按75%报销，最高按85%报销；2025年1月1日起，我们还对住院起付线进行了调整，一年内第二次在同一家医院住院不收取起付线，两次及以上住院或住院期间发生转院的，按最高等级医院收取一次起付线。四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险，我市居民住院就医自付金额达到1.8万元以上，医保就自动启动大病保险费用分担，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有报销却没感觉，困难人员还可以享受医疗救助。

问2.有的青壮年认为自己身体好，没有必要参加基本医保，这种想法正确吗？

答：基本医保是一种社会保险，首先具有保险的属性，是用来防范风险的。虽然有的青壮年自我感觉健康，但是疾病的发生往往具有不确定性，疾病风险每个群体都会面对，据卫生健康统计年鉴公布的数据，2018年25-34岁的住院率为11.1%，大约每9个人就有1个人在一年内住院治疗，次均住院费用也有7000多元，更不用说得大病，一旦生病会给个人、家庭带来沉重的经济负担，基本医保能够防范风险、减轻经济压力。另外，基本医保还具有社会化的属性，医保制度是社会互助的一种体现，当前身体健康的群众虽然暂时花费少，但是可以共济给需要的群众，自己老了病了的时候也需要社会的共济，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险，今天我为人人，明天人人为我，保障整个社会的健康。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。

问3.省文件放开了户籍限制，请问，非本市户籍的儿童可以参加我市居民医保吗？

答：可以的。主要包括：

①本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的儿童；

②父母一方为本市户籍居民或持有本地居住证的非本市户籍的学龄前儿童（0-7周岁）。

问4.非本市户籍的灵活就业人员可以参加我市职工医保吗？

答：可以的。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，不管户籍是否在我市，都可以参加我市职工医保。

问5.为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

答：与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺。对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。这次文件提出建立居民医保的连续参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。可以说“连续参保有奖励，一年最少多五千，集中参保别错过，错过奖励就没咯，断保再续划不来，补齐欠缴还等待。”

问6.什么是待遇等待期?

答：医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致缴费后无法立即享受医保待遇，需等待一段时间才能享受待遇的期限。待遇等待期内不能享受医保报销待遇。

问7.为什么专门设定非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

答：医保设置待遇等待期是适应我国国情、省情、市情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不作贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是不公平的。

问8.实施参保长效机制后，什么时候参加居民医保最好？

答：在居民医保集中缴费期内参加下一年度居民医保最好。在集中缴费期（每年的11月1日起至12月20日止）参保的，不受前溯是否参保缴费中断限制，不设置待遇等待期，在次年的医保结算年度内享受居民医保待遇。

举例1：我市居民赵先生2024年度未参保我市居民医保，2024年11月（集中缴费期内）参保2025年度居民医保，待遇从2025年1月1日起开启。

问9.集中缴费期后，再参加居民医保将面临怎样的待遇等待期？

答：情况一：未在居民医保集中缴费期参保缴费下一年度居民医保的居民，缴费没有中断或中断缴费一年的，在2025年当年参保的，参保缴费后设置3个月固定等待期（不含缴费当月）。 

情况二：未在居民医保集中缴费期参保，且缴费中断的，每多断缴1年，在3个月固定等待期基础上增加变动等待期1个月（变动等待期=断缴年份-1）。

举例2：我市居民孙先生未在2027年度城乡居民的集中缴费期内参保缴费，且2025年、2026年都是断缴的，如孙先生在2027年1月参保并完成当年度缴费，则孙先生从5月1日起享受医保待遇（3个月+1个月）。

问10.待遇等待期可以修复吗？

答：可以修复，可通过补缴未参保年度保费修复变动待遇等待期。每多缴纳1年，可减少1个月变动待遇等待期。其中，连续断缴4年及以上的，至多修复至等待期6个月，修复后固定等待期和变动等待期之和不少于6个月。

举例3：接着“举例2”内容，如果孙先生要修复待遇等待期，则须按2027年度居民医保缴费标准进行补缴，待遇从4月1日起开启。

来源丨规划和医药管理处

初审丨王伟红

复审丨朱文祥

终审丨宣七一 王宇锋