根据市委统一部署，2024年5月16日至6月21日市委第三巡察组对市医保局党组进行了巡察，8月13日反馈了巡察意见。根据巡察工作要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

市医保局党组高度重视，第一时间成立以局党组书记为组长的巡察整改工作领导小组，召开巡察整改专题民主生活会，开展批评和自我批评，认领问题、剖析根源、举一反三，并先后召开局党组会议等10次，制定和落实整改方案，明确整改任务与责任分工，研究推进整改工作。巡察整改期间，给予提醒谈话4人次、批评教育4人次，制定和完善制度7个。

一、关于“学习贯彻习近平总书记有关重要讲话和重要指示批示精神有差距”问题的整改

（一）严格执行“第一议题”制度。通过党组会议“第一议题”制度，先后专题学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话和考察绍兴重要指示、关于医保工作重要指示批示、关于“三明医改”重要指示等有关精神，研究制定推广“三明医改”经验、推动医保工作创新发展相关举措8条。

（二）落实落细病贫防范长效机制。认真贯彻习近平总书记关于解决因病致贫问题的重要指示批示精神，充分发挥因病致贫返贫防范长效机制跨部门专班作用，每半年交流工作情况；出台《绍兴市暖心无忧基金管理办法（试行）》，进一步强化困难人员兜底保障；召开2025年度居民医保、长护险和“越惠保”参保工作推进会，部分区、县（市）资助困难群众或高龄老人参加“越惠保”，全市困难人员居民医保资助参保达100%。

二、关于“贯彻上级决策部署有短板”问题的整改

（一）全力提升高质量发展指标。局党组会议专题研究高质量发展重点指标推进情况，先后完善我市大病保险有关政策、2024年度“越惠保”产品待遇，我市职工/居民医保政策范围内住院报销比例达86.1%和69.7%，困难群众医疗费用综合保障率达87.7%。分析基本医保基金绩效评价短板，有针对性制定和落实改进措施。创新强化医保基金监管，开发“药店筛查”等反欺诈大数据模型，被用于国家局监管筛查；完成基金违规问题自查自纠闭环管理系统试点工作，在全省推广应用。

（二）扎实推进养老领域医保服务。联合民政等部门出台《关于建立养医联合体推进养老机构医疗服务建设的实施方案》，实行养老机构内设定点医疗机构季度报告机制，已有相关机构4家。出台《绍兴市构建多层次长期护理保障体系实施方案（试行）》，助力提高重度失能人员生活质量。

三、关于“推动‘三医联动’力度不足”问题的整改

积极推进三医协同发展和治理。每季度与卫健等部门召开联席会议，强化信息互通，加大“三医联动”统筹力度。完善DRG清算规则，实行DRG月度结算，促进医疗机构合理控费。修订定点医药机构协议评价办法，将自费比例纳入评价内容，引导医疗机构规范诊疗。

四、关于“统筹推进‘智慧医保’工作不到位”问题的整改

（一）促进医保基金及时结算。落实落细《医保业务经办内控管理制度（试行）》，按月开展“3+N”结算对账，防范医保基金垫付其他医疗费用问题。

（二）推进数字赋能药店监管。开展“药店筛查”反欺诈大数据模型应用，查实限定儿童用药、限定性别项目等异常结算线索644条。全面开展定点零售药店欺诈骗保大排查行动，综合巡查药店144家。

五、关于“维护群众利益不够有力”问题的整改

（一）引导服务患者在本地就医。依托线上线下媒体，加大异地就医政策宣传。通过医院医保联动机制，定期向卫健部门提供外转疾病种类、外转目的地等信息，助力优化医疗资源布局、加强重点学科建设。实行“一县一策”，支持区、县（市）医疗机构提高医疗服务能力和质量。

（二）提升基层平台服务能力。市医保局领导带队走访调研基层平台建设，组织全市系统开展基层平台业务培训，通过“医保专员”下沉指导基层平台强能力优业务。实现“全省通办”在全市103个镇街平台全覆盖，提高了基层平台办事能力。

六、关于“项目管理有失规范”问题的整改

（一）严格政府采购管理。制定落实《市医保局政府采购实施细则》，开展政府采购业务培训2场，进一步规范项目采购。明确2025年非单一来源采购项目清单，提高政府采购透明度和采购效率。

（二）规范合同资金支付。落实《市医保局政府采购实施细则》，优化合同审批相关表格，促进合同签约和资金支付规范化管理。对相关项目严格按合同规定，实行分期支付；在相关项目合同中，与第三方约定培训费用分担形式。制定《医保政策研究课题管理制度》，明确课题经费分期支付标准。

七、关于“工作作风欠严实”问题的整改

（一）加强案件审核把关。召开案审委员会专题会议，对重点案件进行复盘，进一步严肃案审纪要纪律，压实案件审核把关责任。

（二）强化部门联动监管。会同法院、公安等部门联合开展2024年基金违法违规问题专项整治，运用省大综合一体化执法平台移送案件线索4个，联合纪检组实地检查医疗机构22家，有力促进医保基金监管联合执法。

（三）及时下达总额预算。7月份会同财政、卫健等部门预下达2024年职工医保基金总额预算、全额下达城乡居民医保基金总额预算，方便区、县（市）与医疗机构开展预算额度支出监测、调控；年底前根据医保基金收支、医疗业务增长等情况，调整职工医保基金总额预算指标，支持医疗机构健康发展。

（四）促进科研成果转化。落实《医保政策研究课题管理制度》，细化课题结题依据和转化应用等要求，提高课题研究质量。加强相关课题成果转化，推动“DRG监管”反欺诈大数据模型开发，举办DRG培训班，提升DRG业务水平和监管能力。

（五）优化医保宣传工作。制定《2024年医保宣传工作方案》，开展集中宣传月活动，“医保知识课堂”在公交、地铁、城市广场等电子屏循环播放。开发“医保宣传码”宣办服务平台，在医药机构、村（社区）等投放宣传点位3600个，更加贴近群众开展医保宣传。指导“越惠保”共保体开展“越邻近·惠暖心”服务进社区活动近200场次。

八、关于“领导班子和干部队伍战斗力欠强”问题的整改

（一）强化党组领导作用。实行领导班子周一例会制度；制定《局党组“三重一大”事项清单》；下发《关于进一步严肃纪律加强机关管理的通知》，明确重大事项请示报告要求，强化局党组把方向、管大局、保落实的领导作用。

（二）优化人才队伍结构。正式入编卫生信息管理专业选调生1人，新招考医学、法律等专业年轻干部3人、医学专业编外人员1人，进一步增强人员力量、优化人才结构。组织年轻干部“政治训练营”及医保业务系列培训，进一步提升干部职工专业化能力。

（三）提振干部精气神。制定实施全面加强医保领域“三支队伍”建设方案，开展第二批干部“传帮带”，强化干部队伍建设。选拔任用优秀年轻干部3人，进一步激发干部队伍活力。严肃政治纪律、组织纪律、宣传纪律等13项，推动年轻干部干事创业、履职担当。

九、关于“干部人事工作不够严谨”问题的整改

严肃干部人事工作。制定《市医保局干部选拔任用工作操作指引》，明确专人负责，组织人事干部加强业务学习，提高干部人事工作规范化水平。完成市医保发促中心法人变更。

十、关于“机关党建工作不够规范”问题的整改

（一）严格落实“三会一课”。开展机关党建工作“大排查大整改大提升”行动，制定《市医保局机关党建工作责任清单》，按要求高质量开展“三会一课”和主题党日活动。

（二）规范开展组织生活。在《市医保局机关党建工作责任清单》中，进一步明确“严肃开展批评和自我批评”等要求，提高组织生活会质量。

十一、关于“医保基金监管刚性不足的问题整改未见成效”问题的整改

强化监管执法刚性。联合法院、公安等部门开展医保基金违法违规问题专项整治，办理行政处罚58起，移交公安部门违法线索10条，已采取刑事强制措施23人，形成监管执法高压震慑。开展打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理，解除、暂停医保协议（结算）10家。

十二、关于“执法力量薄弱问题的整改措施未能落实”问题的整改

提高办案能力和案件质量。组队参加国家局、省局监管执法飞行检查，在实战中进一步培养锻炼监管执法队伍。集中开展行政执法案卷自查自纠，规范整理所有行政处罚案卷，全面提升案件质量和办案能力。

十三、关于“内控制度执行不严问题边改边犯”问题的整改

（一）规范津补贴发放。对相关补贴发放开展全面自查，将部分补贴退回国库。在《关于进一步严肃纪律加强机关管理的通知》中，进一步明确加班（调休）纪律，规范津补贴发放。

（二）规范差旅费报销。对相关差旅费报销事宜，补充出差审批单凭证。在《关于进一步严肃纪律加强机关管理的通知》中，重申外出报告（出差审批）纪律，促进差旅费规范报销。

下一步，市医保局党组将深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以永远在路上的坚定和执着，巩固拓展巡察整改成果。坚持从紧从严，将全面从严治党贯穿医保工作全过程，深入推进党的建设和反腐败工作，营造风清气正的政治生态。坚持长治长效，紧盯巡察发现问题举一反三、“回头”自查，形成靠制度解决问题、推动工作的长效机制。坚持成果转化，把整改成果转为党组自身建设、干部队伍建设、机关制度建设、医保事业高质量发展的实绩实效，推动我市医保工作再上新台阶。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：0575-89115866；邮政地址：绍兴市越城区曲屯路368号16楼（市医保局）；电子邮箱：lzoyng@163.com。

中共绍兴市医疗保障局党组

2025年3月28日