坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话和关于医保工作重要指示批示精神，全面落实省委十五届四次全会和市委九届五次全会决策部署，以人民健康为中心，突出推进医保治理体系和治理能力现代化主题主线，实施医保事业高质量发展“五大行动”，推动“高效办成一件事”，为“五创四进”谱写新时代胆剑篇、勇闯现代化新路子贡献医保力量。

（一）实施医保政策“共富提效”行动

1.完善“共富型”政策体系。修订全市统一的医疗保障办法，优化医保基金使用结构；实行医保参保人员“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例；完善孤独症儿童医疗保障政策。

2.建立长期护理保险制度。构建“1+N”政策体系，组织开展养老机构定点准入评估、失能人员评估等工作。

3.筑牢医保病贫防范网底。加强救助政策集成和“一站式”结算，推动建立医保“暖心无忧”基金，通过有力有序有效的“梯次减负”机制，实现困难人员应保尽保、应救尽救。

（二）实施医保改革“深化提升”行动

4.保障医保基金平稳运行。强化基金预决算管理与基金运行监测预警。出台完善床日付费、鼓励新技术新项目、支持特需服务等政策。打好医保支付政策“组合拳”，支持引导各级医疗机构高质量发展。

5.加强医疗服务价格管理。有序开展医疗服务价格动态调整，支持儿科等薄弱学科发展和中医药传承创新发展。探索建立医疗服务价格和成本监测机制。持续巩固口腔种植专项治理成果。

6.规范执行药耗集采政策。提高集采协议执行率和货款按时结算率，推动优先使用集采中选产品。推进中药配方颗粒阳光挂网采购省级试点工作。积极支持本地医药企业发展，为药企产品进入省集采平台、耗材企业新技术新产品进入医疗服务价格项目提供帮助。

（三）实施医保基金“安全提质”行动

7.部署开展医保安全体检综合巡查。从严落实省局部署，分级分类开展实地巡查，稳步推进综合巡查工作规范化、精细化、常态化。

8.推进反欺诈大数据应用监管试点工作。建立药店数据筛查、DRG监管等大数据模型，以数字化赋能医保精准监管。

9.抓好医保基金违规问题自查自纠闭环管理省级试点工作。推进源头规范、补短堵漏、成果落地，建立问题清单制度、自查自纠制度等，形成可复制、可推广的经验做法。

10.开展医保基金违法违规专项整治。聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为，开展部门联合执法，形成强大声势和有力震慑。

11.压实定点医药机构主体责任。深化医保行业自律建设，逐步向民营定点医疗机构和定点零售药店延伸。

（四）实施医保服务“增值提优”行动

12.优化四级经办体系。进一步完善市、县、乡、村四级经办点和医银合作网点体系，实现医保高频事项“全省通办”镇街全覆盖。加快推进长三角出生“一件事”跨省通办，全面做实生育待遇“无感办”；实现新注册企业医保参保登记“无感办”，省内符合条件的个账“免申即转”，万元以下“免审即办”。

13.深化“医保到家”建设。积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务新模式，推动医保/药事驿站全市扩面，探索实施乡村旅游景点自助服务，推广医保地图和AI咨询服务应用。

14.强化基层服务能力。聚焦县、乡窗口经办能力建设，开展大培训大练兵大比武活动；聚焦村、社区帮代办能力建设，实施“医保明白人”培育工程；组织开展“医保进千村访万户”活动。

15.细化两定机构管理。实现两定机构100%接入全省智能审核系统，其中二级以上医疗机构事前提醒接入率50%以上，推动从事后审核向事前提醒、事中控制“关口”前移。创新医保定点容缺受理管理模式，推行医保定点协议“全程网办”。

16.推进医保信息化标准化创新。推动门诊慢特病跨省就医直接结算定点医院开通率达到100%，实施省内市外定点药店异地直接结算。加强系统安全和数据安全建设，争取信息化标准化建设绩效评价优异成绩。

（五）实施医保队伍“铸魂提能”行动

17.推进“勤廉医保”建设，构建“亲清”政医、政企、政商关系。深入开展“五进五看”、医保政策宣讲“六进”、医保基金监管宣传月等活动，创新开展医保与媒体、代表面对面等“医保开放日”活动，提升群众对医保政策的知晓率和满意度。