一、拆线分解收取换药费用
1.定性依据:《浙江省医疗服务价格手册(修订版)》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定,拆线的项目内涵,含换药。
2.违法依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。
3.处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。
二、肠粘连松解术超医保限定收费
对阑尾切除术、首次盆腹腔手术患者收取“肠粘连松解术”费用。
1.定性依据:《浙江省医疗服务价格手册(修订版)》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定,肠粘连松解术限定支付范围,仅限于多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术,以及腹腔和盆腔内再次手术。
2.违法依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。
3.处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。
三、过度诊疗
“乙肝三系检查”同时进行“乙肝表面抗原测定”。
1.定性依据:《浙江省医疗服务价格手册(修订版)》规定,乙肝三系检查项目内涵,含乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)。
2.违法依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。
3.处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。
四、不规范收费
对进行乳牙、前牙、前磨牙拔除术的病人同时收取“神经阻滞麻醉”项目费用。
1.定性依据:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定,“f3105口腔颌面”的备注是f3105口腔治疗用麻醉按局部浸润麻醉计价;“f330604口腔颌面一般手术”的备注是乳牙、前牙、前磨牙拔除术的麻醉费按10元计价(2021年10月1日起按13元计价)。
2.违法依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。
3.处罚依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。
五、相关说明
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
各地各单位要认真对照上列问题,认真排查,积极整改,进一步规范医药服务行为,守好人民群众的“看病钱”和“救命钱”,确保医保基金安全。