4月25日下午，绍兴市召开2023年医保基金监管工作新闻通气会。
小布从会上获悉，2022年，通过行政执法、协议管理等方式，绍兴全市共处理违规医药机构262家、参保人员475人，移交案件17起，行政处罚104起，追回（拒付）违规医保基金及行政处罚共计7505.17万元，打击欺诈骗保、维护基金安全取得良好的阶段性成果。
2022年以来，绍兴市建章立制，压实监管责任，不断推进医保基金监管的法治化、专业化和常态化。同时，通过专项打击，保持高压态势，维护群众健康权益。此外，绍兴探索革新，打造监管亮点，在全省率先出台《公立定点医疗机构医保违规行为领导责任追究办法》，联合组织、卫健等部门对医院领导履行基金监管责任，开展监督考核与执纪问责。值得一提的是，绍兴还在省内率先联合市中级人民法院指导各区、县（市）建设医保基金监管服务站“共享法庭”，通过信息共享、定期会商、协同调审、追偿衔接等联动机制，实现医保支付精准闭环监管。
每年4月是医保基金监管集中宣传月，绍兴全市医保基金监管宣传工作正在如火如荼进行中。绍兴市医保局相关负责人表示，下一步，绍兴将持续保持高压严打，持续深化部门联动，持续开展常态化宣传，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
现场答问
一、请问，参保人使用医保卡看病购药需要注意哪些事项？另外，发生交通事故等应当由第三人负担的医疗费用，能否通过医保报销？
答：参保人应持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。《医疗保障基金使用监督管理条例》对个人使用医保基金划定了红线，主要有五不可：1.不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.不可重复享受医疗保障待遇；3.不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4.不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；5.不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的”。如果参保人发生交通事故、工伤等，在相关部门（机构）认定有第三方责任的情况下，医疗费用应由第三方负责，故意隐瞒受伤的真实原因并利用医保报销，属于骗取医保基金。
参保人如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3-12个月；故意骗取医保基金的，还将处骗取金额2-5倍罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。
二、公安机关在打击欺诈骗保专项行动中的成效如何？有什么工作措施？
答：近年来，全市公安机关坚决贯彻落实习近平总书记和党中央的决策部署，充分发挥公安打击职能，重拳出击、全力以赴，对各类诈骗医保基金犯罪发起凌厉攻势，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2022年，全市共破获各类欺诈骗保案件27起，抓获犯罪嫌疑人249名，追缴涉案资金2956.9万元。一是强化组织领导。全市公安机关将打击欺诈骗保专项行动纳入全局重点工作，成立由市局分管刑侦副局长任组长的专项行动领导小组，强化工作统筹、精心谋划部署，各区、县（市）公安机关也相应成立专班，确保行动有力有序推进。二是实施高效打击。与医保部门建立协作配合机制，强化工作联动、信息共享，充分运用大数据技术手段，围绕医保诈骗违法犯罪的规律特点，全面发掘医保诈骗违法犯罪线索。同时，采取专案侦办、挂牌督办模式，深挖彻查犯罪，确保打深打透，提升打击穿透力。三是注重打防衔接。坚持“一案一剖析”，在打击破案的同时，认真分析梳理医保基金监管方面存在的漏洞、短板，通过会商、通报等形式，及时传递医保监管部门落实源头防范，不断织严织密医保基金安全监管网络，最大限度预防减少此类案件的发生。
三、请问，市卫生健康委作为医保基金监管成员单位，通过哪些有效措施推动医保基金监管工作？
答：医保基金涉及广大群众的切身利益，关系医疗卫生事业的可持续高质量发展，作为基金监管成员单位，我委认真履职，在不断提升医疗服务规范化水平的同时，努力完善医保基金内控体系建设，积极助推基金监管规范化。
（一）建机制强基础。以医保行业自律为切入点，全面加强医疗机构医保办建设和管理人员配备，健全医疗机构医保基金内部管理、风险防控、自查自纠、责任追究等制度体系，推动医院事前、事中控制的医保基金监管平台建设，完善行业自律评估工作机制，将评估结果与医疗机构年度岗位目标考核挂钩。
（二）抓行为促规范。一是以公立医院高质量发展、国家公立医院绩效考核、医疗机构等级评审、清廉医院建设等为抓手，持续开展医疗质量联合检查、飞行检查、处方点评和病历点评，加强病历、检验、麻醉、血液、营养、肿瘤、门诊、药事等关键环节质量控制；二是联合市场监管部门开展药品、医疗器械不良事件监测评价，提升药品安全共管共治水平和风险识别预警处置能力；三是结合数字化改革，推动新的管理手段和管理工具应用，建成区域医学检验检查结果互认共享平台，推进合理检查，减少重复检查和检验，实施互认项目436项，已互认72.76万人次，累计节约资金4916.94万元；四是加强医疗费用总额和均次诊疗费用等指标监测，抑制医疗费用的不合理增长，我市公立医疗机构每门诊、住院均次费用远低于省内同类医院。
（三）重监管求长效。推进综合监管和重点领域专项治理，组织开展全市医疗卫生行业综合监管风险隐患排查和评估，强化部门联动和跨部门联合双随机检查，加强信用监管和联合惩戒，对违法违规、欺诈骗保、药品质量管理等重点领域，开展了为期三个月的专项治理；促进依法执业自查和主体责任落实，全面推进医疗机构依法执业自查系统应用和规范自查，去年全市共有2757家医疗机构完成自查任务，完成率100%，自查规范率超过80%。
四、听说现在有医保“共享法庭”，请问“共享法庭”在维护医保基金安全方面是怎么发挥作用的？
答：“共享法庭”建设是坚持和发展新时代“枫桥经验”、服务基层治理体系和治理能力现代化的有效抓手。去年以来，全市两级法院在市委坚强领导下，推动各类法治要素、基层解纷力量在“共享法庭”集聚，构建绍兴解纷新模式。在维护医保基金安全方面，全市成立了医保“共享法庭”。
（一）多点联建，实现县域医保“共享法庭”全面覆盖。去年8月25日，新昌县成立了全省首个医保 “共享法庭”。今年2月17日上午，全市医保基金监管服务站“共享法庭”举行集中揭牌仪式，在各区、县（市）建立共计6个医保“共享法庭”，作为化解医保纠纷的“主战场”。开展普法宣传、协调联络、纠纷化解等工作，优化医保领域司法服务，推动落实基金监管和诉前调解延伸到基层一线。
（二）构建机制，打造医保基金监督管理闭环管理。市中院联合市医保局出台《关于加强全市医保基金监管服务站“共享法庭”建设的实施意见》，聚焦法院与医保系统工作协同中存在的信息共享不畅通、业务互联不及时、事后追偿不及时等问题，构建信息共享、定期会商、协同调审、追偿衔接机制，对法院在涉及医保基金支付中应当由第三人负担的案件及判处实刑的刑事案件，由法院向当事人发送医保基金退回或暂停支付提醒通知书，不定期向医保部门移送涉退回基金或暂停支付核查线索，实现司法审判与医疗保障基金监管行政执法长效协作。目前全市法院已向医保机构移送案件线索328条。在绍兴中院、绍兴市医保局联合指导下“e追偿”app在新昌先行开启试点工作。
（三）强化保障，推动医保纠纷防范化解落细落实。各“共享法庭”均配备1名庭务主任、1名联系法官，在此基础上，法院和医保部门再各确定1名联络人，具体负责信息对接、材料流转等事宜。广泛吸收律师、调解员、社会调解等力量，凝聚司法和医保领域人才资源，壮大解纷力量，推动形成齐抓共管、综合治理、有序推进的社会氛围。