108.问：《医疗保障基金使用监督管理条例》适用哪些基金？

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

109.问:参保人违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？

答：参保人违反《条例》规定，将受到如下惩罚：

（一）个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

（二）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

110.问：定点医药机构违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？

答：定点医药机构违反《条例》规定，将受到如下惩罚：

（一）国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

（二）定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医疗机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

（三）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（四）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监管所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（五）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

（六）违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

（七）违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

（八）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（九）违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

111.问：医疗保障经办机构违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？

答：医疗保障经办机构违反《条例》规定，将受到如下惩罚：

（一）有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2倍以上 5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（三）收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（四）违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（五）泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（六）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（七）违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

112.问：骗取医保基金承担什么样的法律责任？

答：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《中华人民共和国社会保险法》第九十四条：违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

113.问：社保（市民）卡能借用他人使用么？

答：不可以。医保卡只能本人就医使用，拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”因此，医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。如果借给他人，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

114.问：本人因特殊原因，无法去医院购药，可以委托他人去医院购药吗？

答：可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。……因特殊原因需要委托他人代为购物的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”像这种情况，受委托人可以向医院提供委托人的医保凭证、自己及委托人的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。

115.问：用医保报销购买的药品，是否可以转卖出去？

答：不可以。《条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，违法转卖药品必将受到法律制裁。

116.问：如果医疗单据手动去报销的时候，动了小心思，将1万多元的单据改写成了7万多元，这样的做法会给自己带来怎样的后果？

答：这样做是违法的。《条例》第二十条规定，“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”一旦骗保，将由医疗保障行政部门责令退回医疗保障基金损失，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。

117.问：欺诈骗保行为有哪些举报途径？

答：可以通过以下2种方式举报：

（1）电话举报，拨打绍兴市医疗保障局或各地打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（绍兴市医疗保障局越城分局：89102772；绍兴市医疗保障局柯桥分局：84120127；绍兴市医疗保障局上虞分局：82029331；诸暨市医疗保障局：87593813；嵊州市医疗保障局：83276811；新昌县医疗保障局：86361360；绍兴市医疗保障局：89115877。）

（2）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至绍兴市医疗保障局或各地医保局。