绍兴市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案

　　为持续巩固我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对欺诈骗保行为的查处力度，切实维护医保基金安全，根据《浙江省深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》要求，特制定如下工作方案。

　　一、整治时间

　　2021年6月至2022年5月。

　　二、整治对象

　　全市所有定点医药机构，涵盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。

　　三、整治任务

　　（一）打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　（二）查处一批重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）强化制度刚性，做到“严打击”，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员。（市公安局牵头，市司法局、市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）

　　（三）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。（市医保局牵头，市卫生健康委按职责分工负责）

　　（四）树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。（市医保局牵头，市卫生健康委按职责分工负责）组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型，各地树立先进典型不少于1家。（市医保局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，根据省医保局信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（市医保局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　四、整治步骤

　　（一）准备阶段（2021年6月）。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，成立由市医保局、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局等部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作。（市医保局牵头，市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　（二）组织实施阶段（2021年6—10月）。组织全市定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题）开展自查自纠工作。根据大数据分析筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，整治行动工作专班成员单位要加强联动联防，集中统一行动，采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。在全市范围内抽取不少于12家定点医疗机构组织开展飞行检查。各地在10月底前实现辖区内定点民营医疗机构检查全覆盖、公立医疗机构检查不少于50%。（市医保局牵头，市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　（三）集中打击阶段（2021年11—12月）。各地根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、市场监管等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。（市公安局牵头，市卫生健康委、市市场监管局、市司法局、市医保局按职责分工负责）

　　（四）总结提升阶段（2022年5月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。（市卫生健康委牵头，市医保局、市市场监管局按职责分工负责）引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限。对逾期未整改到位的严肃处理。（市医保局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）

　　五、工作要求

　　（一）提高政治站位。要切实提高政治站位，高度重视专项治理工作，严格遵守各项廉政规定和工作纪律，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私；不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。

　　（二）制定工作方案。要组建工作专班，在点上突破，发挥专班力量，集中整治。在线上推进，围绕目标任务，争先进位。在面上提升，形成工作合力，同频共振。各地工作方案请于6 月11日前分别上报市级部门。

　　（三）建立联合机制。建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。各地在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向专项整治行动工作专班报告。

　　（四）压实工作责任。市级建立案件办理督查考核机制，加强对全市定点医药机构违法违规处理情况的督查考核，市级专项整治行动工作专班适时对整治落实情况开展督导，对因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。各地要及时汇总上报专项整治行动开展情况，督促定点医药机构整改到位。每月3日前将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》、2021年12月16日前将专项整治行动总结报告及相关检查资料上报市级部门。

附件：1.绍兴市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单

2.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

3.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

　　4.定点医药机构现场检查清单

绍市医保〔2021〕25号绍兴市医疗保障局等 6 部门关于印发《绍兴市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知.pdf