各县（市)医疗保障局，市局各分局，市医保中心：

　　现将《绍兴市医疗保险定点零售药店信用记分操作细则（试 行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　绍兴市医疗保障局

　　2020 年 5 月 20 日

绍兴市医疗保险定点零售药店信用记分操作细则（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为规范定点零售药店（以下简称“定点药店”）医保服务行为，建立信用激励与惩戒机制，提高药店诚信经营水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（国保办发〔2019〕17 号）《关于加快推进信用“531X”工程构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（浙委办发 〔2020〕14 号）《绍兴市医疗保险定点零售药店信用管理办法（试 行）》等文件精神，制定本操作细则。

　　第二条 本细则适用于已取得绍兴市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店。

　　第三条 医保行政部门负责牵头、指导、监督定点药店信用管理工作，具体操作管理由医保经办机构负责，根据信用指标评分标准对定点药店进行信用记分、信用评估、信用发布、信用修复等工作。

　　第四条 信用记分遵循公开、公平、公正的原则。

　　第二章 等级评价

　　第五条 定点药店医保信用评价分为 A、B、C、D、E 五个等级，实行动态管理。医保部门每年年初对上一年度定点药店医保信用情况进行分级评价。A 级表示信用优秀；B 级表示信用良好； C 级表示信用中等；D 级表示信用较差；E 级表示信用差。对定点药店年度信用评价分级结果有效期限为 1 年。期满后，转入后台数据库。

　　信用等级 A 级：

　　信用评价得分 850 分（不含 850 分）至 1000 分（含 1000 分）。

　　信用等级 B 级：

　　信用评价得分 800 分（不含 800 分）至 850 分（含 850 分）。

　　信用等级 C 级：

　　信用评价得分 750 分（不含 750 分）至 800 分（含 800 分）。

　　信用等级 D 级：

　　信用评价得分 700 分（不含 700 分）至 750 分（含 750 分）。

　　信用等级 E 级：

　　信用评价得分 700 分以下（含 700 分）。

　　第六条 经查实有以下情况之一的，医保部门直接终止定点药店医保协议，取消定点资格，即时产生黑名单，不再进行信用记分、信用分级。

　　（一）协议有效期内累计3 次被暂停协议或暂停协议期间未 按要求改正或改正不到位的。

　　（二） 被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。

　　（三） 市场监管部门年度药品安全信用等级评定为C或D。

　　（四） 收集、滞留参保人员社会保障（市民）卡；或其他以药易药、以药易物等手段，套取医保基金的。

　　（五） 采用优惠券、实物、现金、会员卡等手段促销药品， 或违反规定销售及促销、抽奖、赠送等名义摆放日用品、食品、 化妆品等商品的。 （六）以弄虚作假等不正当手段报送申请资料，通过申请定点的。

　　（七）将定点药店或柜台、场地承包、出租给其他单位或个人经营的。

　　（八）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的。

　　（九）为非定点药店或非定点医疗机构提供医保费用结算的。

　　（十）将医保目录范围之外的项目按照目录内药品申报医保结算，造成医保基金损失的。

　　（十一）空刷、盗刷医保基金的。

　　（十二）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的。

　　（十三）除智慧医保系统外，使用另外系统进行医保收费结算或者药店药品、医用材料管理的。

　　（十四）其他违反服务协议造成严重后果或重大影响的行为。

　　第三章 记分管理

　　第七条 信用评价周期为一个医保年度，初始总分 850 分， 加分后，信用得分最高为 1000 分。一个信用评价周期期满后，该周期内的信用记分不予消除，转入下一个信用评价周期，但可以进行记分修复。

　　第八条 医保经办机构在信用记分后告知定点药店。定点药店对信用记分有异议的，可以在 15 个工作日内递交重新核定记分的申请，并提供相应证据。医保经办机构应当在收到申请后的 15 个工作日内完成核查。经核查属记分错误的，应当取消记分。

　　第九条 医保经办机构应对定点药店的信用记分信息进行跟踪记录，建立信用档案，并提供查询服务，鼓励参保人员和社会各界对定点药店进行监督，营造诚信规范服务的社会氛围。

　　第十条 定点药店和工作人员受到县（区）级以上党委、政府 或部门相关表彰的，给予信用加分，加分由定点药店向医保经办 机构提出申请。 第十一条 任何单位和个人不得擅自修改、增减信用记分等相关资料。

　　第四章 结果运用

　　第十二条 医保部门根据不同的信用等级对定点药店按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理。对 B 级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项；对 D 级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项，下调总额预算指标。

　　信用等级 A 级：

　　1．每月医保基金按 97%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

　　2．监管方式：采取自我约束为主。

　　信用等级 B 级：

　　1．每月医保基金按 95%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

　　2．监管方式：采取自我约束为主，抽查为辅的方式。

　　信用等级 C 级：

　　1．每月医保基金按 93%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

　　2．监管方式：采取自我约束和定期抽查相结合的方式。

　　信用等级 D 级：

　　1. 每月医保基金按 90%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

　　2. 监管方式：采取自我约束和不定期抽查等方式进行日常监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告。

　　信用等级 E 级：

　　1. 每月医保基金按 90%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

　　2. 监管方式：采取自我约束和重点检查、专项抽查、飞行检查等方式进行重点监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。

　　第十三条 当年新增的医保定点零售药店按 B 级进行管理。

　　第十四条 医保部门将定点药店信用等级推送至公共信用平台，实现信息共享、实施联合奖惩。金融部门结合信用等级在信贷方面对定点药店进行激励和约束。

　　第五章 记分修复

　　第十五条 为鼓励和引导定点药店主动改善自身信用状况，提升自身信用水平，实行信用记分修复机制。

　　第十六条 申请记分修复必须同时符合以下条件：属于可修复信用记分自确定之日起记分时间满 6 个月；可修复信用记分自确定之日起至申请信用修复期间未产生同一条款引起的信用记分； 申请时未被暂停医保服务协议。

　　第十七条 定点药店信用记分修复工作，按照申请、受理、审核的方法有序进行。

　　第十八条 定点药店申请记分修复可通过云药店系统端进行网上申请；医保经办机构应当在 5 个工作日内对提交的材料予以网上确认；对于不符合记分修复条件的，不予记分修复；对于符合记分修复条件的，医保经办机构结合现场检查情况进行综合评价，确认是否予以记分修复。

　　第十九条 医保经办机构应将记分修复结果通过云药店系统通知定点药店；定点药店对记分修复有异议的，可以在收到通知后 3 个工作日内提交书面异议申请。医保经办机构在收到书面申请后的 10 个工作日内进行审核并作出处理。

　　第六章 附则

　　第二十条 本细则的信用指标评分标准在具体操作过程中， 可结合试点政策变化和工作实际进行适当调整。

　　第二十一条 本细则由绍兴市医疗保障局负责解释。

　　第二十二条 本细则自 2020 年 6 月 1 日起施行。