根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定，绍兴市医疗保障局等部门研究起草了《关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（征求意见稿）,现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2019年8月1日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至绍兴市医疗保障局规划和医药管理处。

　　电子邮箱：kinking8992@163.com

　　传    真：0575- 89115875

　　联系地址：绍兴市医疗保障局规划和医药管理处（绍兴市曲屯路368号16楼，邮编312000）

　　绍兴市医疗保障局

　　2019年7月24日

　　关于推进全市县域医共体

　　基本医疗保险支付方式改革的实施意见

　　（征求意见稿）

　　为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）、中共绍兴市委办公室、绍兴市政府办公室《绍兴市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》(绍市委办发〔2019〕4号)要求，根据省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发【2019】12号）规定，现就进一步推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革（以下简称“医共体支付方式改革”），提出如下实施意见，请认真贯彻执行。

　　一、总体要求

　　（一）基本原则

　　——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

　　——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进我市县域医共体管理创新。

　　——因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。

　　——统筹推进。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　（二）主要目标

　　1.全面实现“控基金”和“提质量”双目标。除重大医保政策调整、疾病爆发等客观因素导致医疗费用增加等情况外，全市医保基金支出年增速不超过10%。到2022年，全市基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。

　　2.全面启动医保支付方式改革。2019年，全市全面实施总额预算管理。启动DRGs点数法付费前期准备工作，做好专业服务的全市统一招投标工作，开展全市医院机构住院病案的收集统计、分析归纳、标准化录入工作。积极配合省级制定DRGs标准。

　　3.全面实施医保支付方式改革。2020年，在全市范围内对住院医疗服务，主要实施按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；积极探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　4.全面建成医保支付体系。到2021年，全市医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效，全市建成科学、合理、有效的医保支付体系。

　　二、重点任务

　　（一）全面推行总额预算管理

　　1．合理编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由各区、县（市）医保行政部门会同当地财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金预算总额，并将结果上报市医疗保障局。

　　2．科学分配额度。根据确定的医保基金支出预算总额，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，实施DRGs点数法付费的，应以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构；对在改革过渡期内，尚未实施DRGs点数法付费的地区，可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金预算总额（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。规定病种费用可按当地实际，包括在门诊医保基金预算总额内，也可予以单列。

　　3.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各区、县（市）自行设定并动态调整。

　　4．优化决算管理。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因医保政策变动、疾病爆发、药品目录调整等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整。

　　（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付改革

　　5．推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　6．全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费。

　　（1）全市统一疾病分组方案。在全省统一制定的DRGs标准基础上，采用符合标准的疾病诊断相关分组（DRGs）分组技术，通过对全市近年来历史住院病案数据进行分析、测算，形成符合全市实际情况的统一疾病分组方案。

　　（2）全市统一计算DRGs点数。以全市医疗机构治疗产生的全部住院费用为依据，统一计算所辖区域内入组疾病的病组基准点数、各病组点数。

　　（3）各区、县（市）分别确定DRGs点值。各区、县（市）针对本区域实际，确定医共体或医疗机构间的病组点数调整系数。按本区域内实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，开展月度（年度）点值计算，确定每点的实际价值，以各医疗机构的月度（年度）服务总点值为支付依据，进行月度拨付和年终清算工作。

　　（4）按年进行动态调整更新。疾病分组、病组基准点数及病组点数调整系数的确定原则上采用上一医保年度实际住院病案数据，每年可根据实际实施情况予以调整。

　　（5）建立数据统计分析及病案审查机制。定期对本地疾病谱 、医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化、参保人疾病经济负担等因素进行分析。定期对病案分组结果正确性和合理性进行筛查,对费用异常病案进行审查。

　　（6）加强住院病案规范化建设。规范全市医疗机构的病案首页、疾病诊断分类编码、手术操作编码、医学名词术语及医学数据字典等临床病历信息和医保收费信息，完善有关信息支撑系统。

　　（7）全市统一招标采购专业服务。全市统一招标确定按DRGs点数法付费的第三方服务单位。

　　（8）DRGs点数法付费方式是医保部门与医共体或医疗机构的基金结算办法，参保人员的医保待遇仍按照医疗保险政策规定执行。

　　7．积极探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费工作。优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体或基层医疗机构；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

　　8．积极探索长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费工作。各区、县（市）可根据当地实际，选取若干定点医疗机构，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数并相应付费。

　　9.其他事项按省、市有关基本医疗保险DRGs点数法

　　付费规定执行。

　　（三）建立健全协同配套机制

　　10．支持促进分级诊疗。各区、县（市）严格按我市医保政策规定执行统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）的报销比例、转院自理比例。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

　　11．推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过规范诊疗行为，压缩不必要药品和医用耗材使用量，控制不必要检查检验腾出空间，合理调整医疗服务价格，降低偏高的大型医用设备检查治疗和检验等价格，提高偏低的技术劳务型医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，进一步优化医院收支结构。强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。

　　12．强化医疗服务行为监管。加强县域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到各区、县（市）医保经办机构。结合国家医保基金监管诚信体系建设试点，探索建立医保信用评价指标体系和医保“黑名单”制度，完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。

　　13.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104号）规定，做好医保定点公立医院周转金预付工作。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。成立绍兴市DRGs付费改革工作组,市医保局主要领导任组长，市医保局、市卫生健康委、市财政局、市人社局、市市场监管局分管领导任副组长，相关人员为成员，具体负责医保支付方式改革的实施指导、统筹协调，督促改革任务按时、有序、高效推进。各区、县（市）要统一思想、提高认识、加强领导，成立DRGs付费改革工作组，加强组织协调，研究解决相关问题。相关部门要排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。

　　（二）明确责任分工。医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。卫生健康部门要做好辖区内医院机构全部住院病案首页的规范化管理工作，加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与县域医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定基层医疗机构首诊疾病种类指导目录、县级以上医疗机构下转疾病种类指导目录和转外就医疾病种类指导目录，实行按需转诊、分类转诊。财政部门要保障好DRGs点数法付费第三方服务费用。人力社保部门要根据改革绩效，建立并组织实施适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促药品企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责做好DRGs点数法付费实施前后住院病案首页规范和填报工作，完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

　　（三）严格监督检查。各区、县（市）医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，对督查中发现的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

　　（四）强化宣传培训。各区、县（市）医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。