《绍兴市医疗保障基金日常监管工作制度》政策解读

一、起草背景

为进一步加强医保基金安全，健全基金监管制度体系，切实增强医保部门的政治担当，全力肩负起基金监管主体责任，扎实有序开展监管工作，全面落实医疗保障基金监管工作各项任务和要求。根据国务院办公厅2020年7月1日印发的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）文件精神，结合绍兴实际，制定出台了《绍兴市医疗保障基金日常监管工作制》（以下简称《工作制度》）。

二、政策依据

（一）《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

（二）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（四）《浙江省医疗保障条例》

三、起草过程

《工作制度》起草初期，多次召开医保监管人员座谈会，进行必要性和可行性论证。起草完毕后，于2022年8月2日至8月10日，在政府网站向社会公开征求意见，共收到0条意见（包括网络、电话、信函等渠道）。8月12日由我局办公室进行合法性审查，8月12日由本局主要负责人签署。

四、重点说明

《工作制度》共七章20条，包括总则、稽核检查、专项检查、飞行检查与交叉检查、重点检查、工作要求、 附则。

（一）第一章总则明确该文件制定的目的依据、日常监管的检查方式、医保行政部门和医保经办机构的责任。

（二）第二章稽核检查指对医保经办机构的检查原则、计划制定、检查形式、检查频次范围、后续处理的要求。

（三）第三章专项检查明确专项检查形式、重点聚焦内容、对象，检查过程中工作要求。

（四）第四章飞行检查与交叉检查分别就国家局、省局下达的飞行检查工作任务和全市范围内的交叉检查的工作任务做了部署，并按相关规定执行。

（五）第五章就重点检查的手段、从严从重处理要求及重点检查的情形做介绍。

（六）第六章对建立日常监管制度提出了工作要求和建立医保基金日常监管责任追究倒查机制。

（七）第七章明确该文件解释权归属及施行时间。

五、解读机关和联系方式

解读机关：绍兴市医疗保障局

解读人：裘凯音（主要负责人）、吕丹

联系电话：89115813。

《绍兴市医疗保障社会监督员制度》政策解读

一、起草背景

为进一步健全医疗保障基金监管体系，构建完善政府负责、社会协同、公众参与的枫桥式医保基金监管模式，建立绍兴市社会监督员队伍。根据浙江省医疗保障局2022年5月25日印发的《浙江省医疗保障社会监督员制度》（浙医保发〔2022〕19 号）文件精神，结合绍兴实际，制定出台了《绍兴市医疗保障社会监督员制度》，以下简称《社会监督员制度》。

二、政策依据

（一）《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

（二）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（四）《浙江省医疗保障社会监督员制度》（浙医保发〔2022〕19 号）

三、起草过程

《社会监督员制度》起草初期，多次召开医保监管人员座谈会，进行必要性和可行性论证。起草完毕后，于2022年8月2日至8月10日，在政府网站向社会公开征求意见，共收到0条意见（包括网络、电话、信函等渠道）。8月12日由我局办公室进行合法性审查，8月12日由本局主要负责人签署。

四、重点说明

《社会监督员制度》共七章19条，包括总则、资格条件、工作职责、监督内容、工作机制、工作纪律、附则。

（一）第一章总则明确该文件制定的目的依据、社会监督员的定义、各地医保部门负责的相关工作。

（二）第二章资格条件提出社会监督员的选任要求、选任程序和任职期限。

（三）第三章工作职责明确社会监督员的工作职责。

（四）第四章监督内容以重点监督对象为划分，明确社会监督员对行政部门、经办机构、受委托承办的第三方机构及其工作人员、定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员的监督内容。

（五）第五章工作机制分别规定医保经办机构和医疗保障部门负责的管理内容，明确社会监督员相关费用的补贴和查实奖励。

（六）第六章工作纪律明确社会监督员应当遵守的工作纪律，罗列终止任用，移交相关部门处理的情形。 

（七）第七章附则明确该文件解释权归属、文件的施行时间，并罗列相应的废止文件。

五、解读机关和联系方式

解读机关：绍兴市医疗保障局

解读人：裘凯音（主要负责人）、吕丹

联系电话：89115813。