医保问答系列——基本医保待遇
发布日期: 2022-07-29 12:46 信息来源:市医保局 访问次数: 字体:【
分享:

一、医保相关概念

61.问:什么是统筹基金?

答:统筹基金是指由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入,属于全体参保人员共有的医保基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人负担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。

62.问:什么是医保目录?

答:医保目录即医保统筹基金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。绍兴市目前使用的医保目录主要为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

63.问:什么是起付线?

答:起付线是指医保基金的起付标准。参保人员在定点医疗机构实际发生的医保目录内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,再由医保基金对起付标准以上的部分按规定进行报销。

64.问:什么是封顶线?

答:封顶线是指医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

65.问:什么是甲类药品、乙类药品?

答:甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需、使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物,使用这类药物所发生的费用纳入医保范围,按医保规定给予报销。

乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。需要参保人员承担一定比例后,再按医保规定给予报销。

66.问:什么是个人账户?

答:职工医保个人账户是医保部门为参保人员设立的医疗保险账户,分为当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户是指当年由单位和个人缴纳的医保费按比例划入部分。历年个人账户是指年度末当年个账结余部分的累计转入部分。

城乡居民医保没有个人账户。

67.问:什么是医保电子凭证?

答:医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保电子凭证通过实名、实人认证技术,采用加密算法形成电子标识,具备安全可靠、认证唯一等重要特点。

68.问:什么是历年个账共济?

答:历年个账共济是指绍兴市基本医疗保险参保人员个人账户历年结余资金可按规定支付浙江省内参保的近亲属(配偶、子女、父母)的门诊医疗保障费用和购买商业健康保险。


二、保障待遇

69.问:目前的职工医保待遇如何?

答:

70.问:职工医保转外就医有哪些待遇?

答:

71.问:城乡居民医保普通门诊有哪些待遇?

答:

72.问:城乡居民医保住院有哪些待遇?

答:累计最高支付限额为28万元,具体如下:

73.问:城乡居民医保在异地就医应承担的转外自理是多少?

答:

三、就医管理

74.问:哪些病可以申请门诊规定病种待遇?

答:恶性肿瘤,尿毒症门诊肾透析,组织器官移植后抗排异治疗,脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝),脑血管意外恢复期或脑瘫(限未成年人),高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者),糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者),慢性再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮、重性精神障碍性疾病、血友病,慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎,肺结核,癫痫,儿童孤独症。

75.问:门诊规定病种备案需要哪些材料?

答:参保人员需要提供《基本医疗保险人员享受规定(特殊慢病)病种待遇备案表》,且由二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师签字并加盖医院公章,同时根据不同的疾病提供相应的病历资料。

76.问:门诊规定病种备案可以通过哪些途径申请办理?

答:方法一:可在二级及以上定点医疗机构就医时直接申请门诊规定病种备案(市内二级及以上定点医疗机构直接通过医院接口上传备案)。

方法二:携带本人社会保障(市民)卡或有效身份证、由二级以上定点医疗机构副主任以上职称医师签字的《基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》(医院盖章)、确诊的病理切片报告(部分病种必须)、出院记录以及其他相关病历资料至医保经办机构办理。

77.问:怎样申请办理转外就医备案?

答:需由参保地定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》,由医院端上传备案信息至医保经办机构完成备案。

78.问:转外就医备案有效期为多久?

答:转外就医备案到就医地市或省份,有效期为一年。

79.问:什么是异地就医备案?

答:医保异地就医备案是由参保人凭借社会保障(市民)卡,在参保地填写《异地就医申请表》申请办理登记,由参保地医保经办机构审批备案。备案后,在备案地定点医院住院治疗时,职工医保参保人员按参保地报销政策进行结算;城乡居民医保参保人员按已申请办理转外就医备案进行结算。

80.问:申请办理异地就医备案的条件有哪些?

答:职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员(3个月以上)、常驻异地工作人员(3个月以上);

城乡居民医保参保人员:长期(3个月以上)在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的;大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间的。

81.问:异地就医备案后对报销有什么影响?

答:

(1)职工医保参保人员在备案地定点医疗机构发生的医疗费用,按不设转院自理比例进行结算;城乡居民医保参保人员在备案地定点医疗机构发生住院或门诊规定病种的医疗费用,按已申请办理转外就医备案进行结算。

(2)已申请办理异地就医备案手续的参保人员,须在备案生效的3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。

(3)职工医保参保人员申请办理异地就医备案后,若临时回绍兴市内,确因病情需要在市内定点医疗机构医疗或购药的,可直接刷卡结算,其医疗费用按视同已申请办理转院,按市外特约医院的报销比例进行结算。

82.问:异地就医备案怎么申请办理?

答:

方法一:国家异地就医备案小程序

(1)微信搜索“异地就医”,找到国家异地就医备案小程序;

(2)进入国家异地就医备案小程序主页→点击“异地就医备案申请”(首次使用小程序备案需进行实名认证);

(3)进入异地就医备案小程序主页→选择参保地“浙江省绍兴市”→选择就医地和参保险种→选择备案类型“异地安置退休人员/异地长期居住人员/常驻异地工作人员”→点击“开始备案”;

(4)勾选“本人已仔细阅读备案告知书”→点击“我已阅读,开始备案”;

(5)填写申请备案开始日期及联系人信息→完成个人承诺书电子签名→添加附加材料后提交备案,等待审核。(审核时限2-3个工作日)

方法二:浙里办app

(1)登录手机“浙里办”app→点击切换城市→选择参保地区。

(2)首页“热门服务”→点击“更多”→点击进入“医疗保障专区”→点击“更多”。(或首页搜索“浙里医保”并进入)。

(3)备案服务下选择“异地安置退休人员备案”或“异地长期居住人员备案”→阅读用户须知并勾选→点击“进入办事”→选择“办理方式”后点击“确定”→选择“操作类型”后点击“确定”→填写备案信息后点击“下一步”→在线签章或线下签章上传备案承诺书→信息确认后点击“提交”。

方法三:

携带相关证件至参保地医保经办机构进行申请办理

83.问:异地就医备案有效期多久?

答:异地就医备案长期有效,参保人若需撤销异地就医或修改备案地,须在备案生效的3个月后方可申请。

84.问:哪些慢性疾病可以申请办理慢性病备案?

答:慢性病(特殊病种):高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)。

85.问:职工医保慢性病门诊保障有哪些待遇?

答:对符合规定纳入慢性病特殊病种范围的参保人员,在参保地(或长期居住地)统筹区内基层医疗机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,报销比例在政策规定基础上再提高5个百分点。

86.问:生育报销需要哪些材料?

答:生育报销申请人需提供身份证原件; 可以通过一证通办共享信息的,无需申请人提供结婚证(无法共享信息的,申请人需提供结婚证原件及复印件)。

(1)平产、剖宫产、助娩产待遇核准支付

①《生育保险待遇申请表》原件一份(加盖单位公章);

②医疗诊断证明或出院记录原件或复印件一份;

③医疗费发票原件一份;

④生育登记服务证。

(2)流产、引产、节育、复通手术待遇核准支付

①《生育保险待遇申请表》原件一份(加盖单位公章);

②医疗诊断证明或出院记录复印件一份;

③从确认怀孕开始(末次月经)时间的相关病历复印件一份;

④医疗费发票原件一份;

⑤住院费用明细汇总清单复印件一份。

(3)未就业配偶医疗待遇核准支付

①《生育保险待遇申请表》原件一份(加盖单位公章);

②医疗诊断证明或出院记录复印件一份;

③医疗费发票原件一份;

④生育登记服务证。

87.问:男职工可以不缴生育保险么?

答:不可以。用人单位有为所有职工参加生育保险的法定义务。《社会保险法》第五十三条规定“职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险,职工不缴纳生育保险费”。


四、报销常见问题

88.问:哪些情况下需要去医保窗口报销医疗费用?

答:我市已实现医保就医“一站式”结算(即刷卡结算),无需参保人员垫付费用。但参保人员如在定点医疗机构就诊后,因异常情况未能直接刷卡结算的,符合政策范围内的医疗费用可以到参保地医保中心或乡镇(街道)、村(社区)医保业务窗口申请报销。

89.问:普通门诊费用报销时需要提供什么资料?

答:

(1)医疗发票(原件中无清单需另附清单并医院盖章);

(2)相关病历资料(如中草药处方清单、化验单等);

(3)与发票日期相对应门诊就诊病历;

(4)参保人社会保障(市民)卡或身份证原件、代办人身份证原件。

90.问:住院费用报销时需要提供什么资料?

答:

(1)医疗发票(原件盖章)、费用清单(原件盖章)、出院小结/出院记录(原件盖章)、相关辅助检查报告单;

(2)意外伤害的需提供首诊病历、入院记录单等住院大病历,交通事故认定书等相关责任认定材料,情况说明(时间、地点、事发原因、就医过程),代办人需授权委托书;

(3)未成年人/新生儿需提供户口本或出生证、社保卡、监护人身份证和银行卡/存折;

(4)参保人社会保障(市民)卡或身份证原件、代办人身份证原件。

91.问:门诊规定病种费用报销时需要提供什么资料?

答:

(1)医疗发票(原件中无清单需另附清单并医院盖章);

(2)相关病历资料(如中草药处方清单、化验单等);

(3)与发票日期相对应门诊就诊病历;

(4)参保人社会保障(市民)卡或身份证原件、代办人身份证原件。

(5)特殊药品需提供处方、相关检查报告单。

92.问:哪些情况医保不予支付?

答:我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的。

93.问: 医疗费用发票遗失,还可以报销吗?

答:发票遗失后,参保人需提供存根联复印件并加盖医院公章、填写《发票遗失报销承诺书》后,符合医保报销政策的费用,可以报销。

94.问:医疗费用报销有截止时间吗?

答:医疗费用一般需在次年年底前完成报销。

95.问:医疗费用报销都有哪些途径可以申请办理?

答:参保人员可以到所属区、县(市)医保中心窗口或参保地所属乡镇(街道)、村(社区)医保业务窗口线下申请办理医疗费用零星报销,也可以通过“浙里办”APP、“浙江政务服务网”线上申请办理。

96.问:急诊留观费用怎样报销?

答: 急诊留院观察后直接住院,留院观察费用可自费结算后按照住院规定至所属区、县(市)经办机构申请办理医疗费用零星报销,起付标准按一次计算;留院观察后未住院的,留院观察费用按照门诊费用直接刷卡结算。

97.问:住院期间产生的门诊费用可以报销吗?

答:住院期间发生的普通门诊费用一般不予报销。但因疾病确需到其他定点医疗机构门诊检查或购药的,在入住的医疗机构申请办理转外就医核准手续后,参保人员在其他定点医疗机构发生的门诊费用先自费结算,出院后携相关材料到医保经办机构申请办理报销手续,相关医疗费用按住院规定进行报销。

98.问:当年个账、历年个账使用范围有哪些?

答:

(1)当年个人账户用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用;应由个人缴纳的大病保险费。

(2)历年结余账户可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用,及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

(3)历年结余账户可按规定支付职工医保参保人员配偶、子女和父母(以下简称“近亲属”)无个人账户或个人账户历年结余不足时,在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用,实现家庭成员之间共济互助。

(4)历年结余账户可按规定支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。

99.问:“浙里办”APP上如何操作历年个账共济绑定?

答:手机登录"浙里办"APP→搜索并进入"浙里医保"→备案服务→ 点击历年个账"家庭共济"→ 确认《个人历年账户统筹区内近亲属绑定承诺书》→点击进入办事 →选择家庭共济按"确定"进入→ 在线填表,确认信息→完成绑定申请。