索引号: 330600004603218/2021-00158 公开方式: 主动公开
发布机构: 绍兴市医疗保障局 公开日期: 2021-07-26
主题分类: 医保
有效性: 有效
《关于明确全市统一医疗保险制度有关事项的通知》政策解读(补公开)
发布日期: 2021-07-26 11:20 信息来源:市医保局 浏览次数: 字体:【
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  日前,绍兴市医疗保障局出台了《关于明确全市统一医疗保险制度有关事项的通知》(绍市医保〔2020〕55号),现解读如下:

  一、政策背景

  根据《关于印发完善城乡居民慢性病门诊用药保障机制工作重点任务分工方案的通知》(浙医保办联发〔2020〕2 号)、《关于建立全市统一生育保险制度的通知》(绍政发〔2017〕30号)和《绍兴市人民政府办公室关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》(绍政办发〔2019〕32号)等省市有关文件精神,为进一步做实我市基本医疗保险市级统筹工作,统一政策口径,结合绍兴工作实际,经过征求市级有关部门和各区、县(市)医保局意见,2020年9月22日出台了《关于明确全市统一医疗保险制度有关事项的通知》(以下简称《通知》)。

  二、文件依据

  《中医诊所备案管理暂行办法》、《关于印发完善城乡居民慢性病门诊用药保障机制工作重点任务分工方案的通知》(浙医保办联发〔2020〕2 号)、《关于建立全市统一生育保险制度的通知》(绍政发〔2017〕30号)、《绍兴市人民政府办公室关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》(绍政办发〔2019〕32号)、《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)>有关事项的通知》(绍市医保〔2020〕2号)、《绍兴市医疗保险定点零售药店协议管理办法(试行)》(绍市医保〔2020〕5号)。

  三、主要内容

  (一)明确仿制药的药店发票报销问题

  在谈判有效期限内,如有其它企业生产的且在浙江省药械采购平台挂网的同通用名称药品(仿制药),自动属于医保目录范围。参保人员确需使用同通用名称药品(仿制药)的,可凭定点医疗机构外配处方到定点零售药店购药,药店发票报销问题按《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)>有关事项的通知 》(绍市医保〔2020〕2号)文件规定执行。

  已列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》的原谈判药品的同通用名称药品(仿制药),按照上述规定执行。

  (二)完善定点零售药店信息变更规定

  进一步完善《绍兴市医疗保险定点零售药店协议管理办法(试行)》(绍市医保〔2020〕5号)文件规定的第三十条内容:发生上述第(一)至(六)项规定的,逾期未办理变更手续的,原服务协议解除。定点药店因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

  经办机构须在收到定点零售药店书面申请后20个工作日内进行验收,符合定点条件的,重新签订服务协议。

  除上述情况外,药店发生单位名称、营业地址、法定代表人(企业负责人)需要变更的,须重新申请定点。

  (三)完善医疗机构定点申请规定

  按照《中医诊所备案管理暂行办法》规定,举办中医诊所的,报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。

  中医诊所申请医保定点,不需要提供《医疗机构执业许可证》,只需提供《中医诊所备案证》,其他要求按原规定执行。

  (四)完善医共体内基层医疗机构转县级医院结算规定

  参保人员到医共体内的基层医疗机构门诊,因设备缺乏且病情需要到该医共体牵头医院转诊进行大型仪器、特殊设备检查治疗的,允许此类项目费用由基层医疗机构按照县级医院的标准收取,医保结算按照县级医院标准报销。

  (五)统一城乡居民医保慢性病报销政策

  对高血压、糖尿病等12种常见慢性病的城乡居民医保患者,在绍兴市内二级定点医疗机构慢性病门诊发生符合浙江省指定慢性病药品目录的药品费用,政策范围内报销比例全部调整为50%,其他慢性病政策按原规定执行。

  今后,经卫生健康部门评定,我市新增的二级定点医疗机构,同步纳入慢性病患者门诊用药保障范围。

  (六)明确生育保险相关政策

  (一)参保人员发生的生育医疗费用或计划生育医疗费用,超过《关于建立全市统一生育保险制度的通知》(绍政发〔2017〕30号)规定的定额补偿标准部分,可由参保人员职工医保个人账户历年结余资金支付。此处的历年个人账户支付范围是指药品费、诊疗费、手术费、材料费。伙食费和明确属于婴儿的相关费用不纳入历年个账支付范围。

  (二)治疗异位妊娠(包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠等)发生的医疗费用,按职工基本医疗保险规定报销后,不再享受计划生育医疗费定额补偿待遇和生育津贴;

  治疗流产(包括难免流产、不全流产、稽留流产等)发生的医疗费用,按绍政发〔2017〕30 号规定享受生育保险待遇。

  (三)因参保人员工作单位变动,在不同企业就业过程中,因企业未及时办理参保人员增减手续造成其医疗保险(生育保险)中断一个月,导致不能享受生育待遇的,对其中断的一个月允许补缴,足额补缴后按规定享受生育保险待遇。

  (四)对于上半年新开办并参加基本医疗保险的用人单位,其参保职工在开办当年上半年产生生育费用时,生育津贴的日计发标准为医保征缴年度的省平工资除以30天,即以医保征缴年度的省平工资作为计发基数。

  (五)夫妻双方均为外籍人员且参加我市生育保险并连续正常缴费满 12 个月的,正常分娩最多享受两次生育保险待遇,流产等其它情形不受次数限制。

  本通知自2020年10月1日起施行。

  四、解读机关、解读人、联系电话

  解读机关:绍兴市医疗保障局

  解读人:裘凯音 傅金龙

  联系方式:0575-89115807