绍兴市医疗保障局行政处罚决定书(绍市医保执罚决字〔2020〕第2号)
发布日期: 2021-12-12 13:37 信息来源:市医保局 浏览次数: 字体:【
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  当事人:绍兴柯桥博雅口腔医院有限公司

  统一社会信用代码:91330621MA2D7BC589

  住所:绍兴市柯桥区柯桥街道金色华庭15幢101-1、201、301、401室

  法定代表人:樊云霞

  本机关在全市定点医药机构专项治理检查中发现当事人实施了将种植牙串换为各种牙修复治疗、纳入医保结算由个账支付的行为,其行为涉嫌骗取医疗保险基金支出,于2020年12月7日立案调查。

  经查明, 绍兴柯桥博雅口腔医院有限公司存在将种植牙串换为各种牙修复治疗、纳入医保结算由个账支付的行为,2018年1月至2020年10月期间,共涉及医保金额64131.2元的事实。

  上述事实,由以下证据证实:

  1.绍兴市医疗保障局案件来源登记表。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明案件来源。

  2.绍兴柯桥博雅口腔医院检査通知书。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明案件来源。

  3.绍兴柯桥博雅口腔医院检查报告。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明绍兴柯桥博雅口腔医院“将种植牙串换为各种牙修复治疗,并由个账支付”骗取医疗保险基金支出的行为。

  4.绍兴柯桥博雅口腔医院《医疗机构执业许可证》复印件。该证据由绍兴柯桥博雅口腔医院提供,证明当事人的主体资格。

  5.绍兴柯桥博雅口腔医院上传的种植牙串换为各种牙修复治疗的数据明细。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明上述行为涉及医保金额共64131.2元,绍兴柯桥博雅口腔医院予以认可确认。

  6.调查询问笔录。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明当事人存在骗取医疗保险基金支出的行为,涉及医保金额共64131.2元。

  7.绍兴柯桥博雅口腔医院陈述申辩相关材料,该证据由绍兴柯桥博雅口腔医院提供。

  8.樊云霞身份证复印件。该证据由绍兴柯桥博雅口腔医院提供,证明绍兴柯桥博雅口腔医院法定代表人的身份信息。

  9. 法定代表人工作证明。该证据由绍兴柯桥博雅口腔医院提供,证明樊云霞在绍兴柯桥博雅口腔医院工作的事实。

  10.樊云霞法定代表人身份证明书,该证据由绍兴柯桥博雅口腔医院提供,证明樊云霞为绍兴柯桥博雅口腔医院法定代表人的事实。

  2021年1月4日,本机关依法向当事人作出《绍兴市医疗保障局行政处罚告知书》(绍市医保执罚听告字〔2020〕第3号),告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容,并告知当事人依法享有的权利。1月6日,当事人提出书面陈诉申辩意见,希望能予以从轻处罚。

  本机关认为,当事人将种植牙串换为各种牙修复治疗、纳入医保结算由个账支付的行为,违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。”的规定,已构成骗取医疗保险基金支出的违法行为。

  本机关认为,当事人违法事实清楚,依据充分,应当予以处罚。但鉴于当事人已经充分意识到违法行为的社会危害性,并主动消除或减轻违法行为的危害后果,积极配合医保基金监管部门查处违法行为,且没有造成医保基金重大损失,现结合本案情节、危害后果,根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款之规定,决定如下:

  1.退回骗取医保金额64131.2元至属地医保部门。

  2.处骗取医保金额的3倍罚款192393.6元。

  上述罚款,当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内,到中国工商银行绍兴市分行(账号:1211012029200057365)缴纳。逾期不缴纳罚款的,本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

  如不服本处罚决定,可以在收到本决定书之日起60日内申请行政复议;也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院起诉,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

  绍兴市医疗保障局

  2021年1月26日