绍兴市医疗保障局行政处罚决定书(绍市医保执罚决字〔2020〕第1号)
发布日期: 2021-12-12 13:34 信息来源:市医保局 浏览次数: 字体:【
分享:

  当事人:绍兴上虞富春骨伤医院。

  统一社会信用代码: 52330604322248711A

  住所:绍兴市上虞区百官街道丰一村(东海燃气有限责任公司综合办公楼)

  法定代表人:姚太谕

  本机关在全市定点医药机构专项治理检查中发现当事人实施了串换诊疗项目、医保材料的行为,其行为涉嫌骗取医疗保险基金支出,于2020年12月1日立案调查。

  经查明, 绍兴上虞富春骨伤医院存在“串换医保材料电凝切割器和骨科四肢及骨盆内固定材料”骗取医疗保险基金支出的事实。2018年1月至2020年7月期间两项行为共涉及医保金额15481.46元。

  上述事实,由以下证据证实:

  1.绍兴市医疗保障局案件来源登记表。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明案件来源。

  2.绍兴上虞富春骨伤医院检査通知书。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明案件来源。

  3.绍兴上虞富春骨伤医院检查报告。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明绍兴上虞富春骨伤医院“串换医保材料电凝切割器和骨科四肢及骨盆内固定材料”骗取医疗保险基金支出的行为。

  4.绍兴上虞富春骨伤医院《医疗机构执业许可证》复印件、《民办非企业单位登记证书》复印件。该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供,证明当事人的主体资格。

  5.绍兴上虞富春骨伤医院上传的串换医保材料电凝切割器和骨科四肢及骨盆内固定材料的数据明细。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明上述行为涉及医保金额15481.46元,绍兴上虞富春骨伤医院予以认可确认。

  6.调查询问笔录。该证据由绍兴市医疗保障局提供,证明当事人存在骗取医疗保险基金支出的行为,涉及医保金额15481.46元。

  7.绍兴上虞富春骨伤医院陈述申辩相关材料,该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供。

  8.姚太谕身份证复印件。该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供,证明绍兴上虞富春骨伤医院法定代表人的身份信息。

  9.姚太谕法定代表人身份证明书。该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供,证明姚太谕是绍兴上虞富春骨伤医院法定代表人的事实。

  10.授权委托书。该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供,证明赵建敖为绍兴上虞富春骨伤医院法定代表人姚太谕的委托人,全权负责绍兴上虞富春骨伤医院一切法人行为和活动。

  11.赵建敖身份证复印件。该证据由绍兴上虞富春骨伤医院提供,证明受委托人的身份信息。

  2021年1月5日,本机关依法向当事人作出《绍兴市医疗保障局行政处罚告知书》(绍市医保执罚听告字〔2020〕第1号),告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容,并告知当事人依法享有的权利。1月8日,当事人提出书面陈诉申辩意见,希望能予以从轻处罚。

  本机关认为,当事人串换医保材料电凝切割器和骨科四肢及骨盆内固定材料的行为,违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。”的规定,已构成骗取医疗保险基金支出的违法行为。

  本机关认为,当事人违法事实清楚,依据充分,应当予以处罚。但鉴于当事人已经充分意识到违法行为的社会危害性,并主动消除或减轻违法行为的危害后果,积极配合医保基金监管部门查处违法行为,且没有造成医保基金重大损失,现结合本案情节、危害后果,根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款之规定,决定如下:

  1.退回骗取医保金额15481.46元至属地医保部门。

  2.处骗取医保金额的3倍罚款46444.38元。

  上述罚款,当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内,到中国工商银行绍兴市分行(账号:1211012029200057365)缴纳。逾期不缴纳罚款的,本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

  如不服本处罚决定,可以在收到本决定书之日起60日内申请行政复议;也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向人民法院起诉,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

  绍兴市医疗保障局

  2021年1月26日