《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施方案(试行)》政策解读
发布日期: 2021 - 01 - 07 浏览次数: 字体:【

  日前,绍兴市医疗保障局出台了《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施方案(试行)》(绍市医保〔2021〕2号),现解读如下:

  一、政策背景

  《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(浙委发〔2020〕29号)中明确规定要构建多层次医疗保障体系,加快发展商业健康保险,今年12月9日国务院常务会议对加快发展商业健康保险作了部署,会议要求要支持开发更多针对大病的保险产品,做好与基本医保等的衔接补充,提高城乡居民大病保险保障能力。结合绍兴工作实际,经过征求市级有关部门意见和县市区医疗保障及相关部门意见,并向社会广泛征求意见,1月5日出台了《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)。

  二、文件依据

  《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(浙委发〔2020〕29号)、《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(浙医保联发〔2020〕22号)。

  三、主要内容

  (一)明确总体思路

  坚持以人民健康为中心的理念,在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度,着力减轻人民群众重特大疾病负担。

  (二)明确基本原则

  1.参保全覆盖。我市基本医疗保险参保人员全部纳入商业补充医疗保险参保范围,不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。

  2.待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位,发挥其对社会医疗保险的衔接互补作用,不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。

  3.发展可持续。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的保费标准和保险待遇确定机制,建立健全费用管控机制,提高运行效率、服务质量和管理水平,确保商业补充医疗保险长期可持续发展。

  4.运作商业化。商业补充医疗保险由选定的商业保险机构负责承办,承保机构自负盈亏、自担风险。

  (三)明确总体要求

  1.保费标准。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素,科学确定保费标准。

  2.保障范围。主要对以下费用实行保障:

  (1)自付及转外自理费用。参保人员住院和门诊规定病种在医保定点医药机构诊疗期间,发生的符合基本医疗保险、大病保险报销范围且经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及医疗补助报销后的自付及转外自理费用(含按规定使用浙江省大病保险特殊药品的费用,不含大病保险各项起付线以下费用)。

  (2)相关自费费用。参保人员住院和门诊规定病种诊疗期间,在医保定点的就诊医疗机构发生的合理治疗所需的药品自费费用(国家医保目录内超过限定范围的药品费用、国家医保目录外药品费用,不含浙江省大病保险特殊药品费用)和部分自费材料费用。

  (3)部分高额外购自费药品费用。根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术发展,动态调整保障范围。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用,不列入商业补充医疗保险保障范围。

  3.待遇水平。根据我市医疗保障待遇水平、参保人员保障需求,按照“保大病、保重病”原则,合理设定待遇水平。平均报销比例(赔付比例)不低于50%,总保额不低于150万元。

  4.赔付率控制。保险产品的赔付率控制在85%—90%,若上一年赔付率低于85%的,可降低保费或提高保障待遇;若赔付率高于90%的,可提高保费。赔付率低于85%的结余费用,应用于以后年度以丰补歉,承保机构不能作为盈余分配。如经考核,由于承保机构原因导致参保率下降的,因参保率下降造成的赔付率上升部分,不能提高保费。

  (四)明确实施时间

  商业补充医疗保险首轮产品于2020年12月底完成数据测算和产品设计,2021年1月—3月开展宣传发动和参保缴费,保险待遇从2021年1月1日起享受。以后年度,于上一年第四季度完成参保缴费,保险待遇从次年1月1日起享受。

  (五)明确其他规定

  在规定时间内足额缴纳绍兴市商业补充医疗保险费的参保人员,按本方案规定享受绍兴市商业补充医疗保险待遇。 超出规定时间的,不予受理参保缴费。

  因欠缴基本医疗保险保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的,不享受绍兴市商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后,自享受基本医疗保险待遇后同步享受绍兴市商业补充医疗保险待遇。 

  (六)明确政策支持

  1.参保动员。各级医疗保障部门积极配合承保机构,建设线上、线下参保服务渠道,充分发挥“互联网+”优势,通过承保机构的 APP和其他信息渠道,全面实施“网上参保”“掌上参保”,电子保单凭证网上生成,一人一单(证),逐步实现城乡居民基本医保参保人员参加商业补充医疗保险同时动员、同期参保。每年参保率原则上不低于45%,力争达到60%。

  2.信息服务。按照相关规定,在确保信息安全前提下,市智慧医保信息系统及时准确为承保机构提供产品设计、日常管理、数据精算所需的全市医保参保人员相关数据;指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统,做好相关服务工作。

  3.个人账户支付。绍兴市职工医保参保人员,可利用个人历年结余账户购买商业补充医疗保险,且可为其参加绍兴市基本医疗保险的家庭成员(配偶、子女、父母)购买绍兴市商业补充医疗保险。

  4.鼓励集体购买。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险,购买费用应计入个人工资薪金,按商业健康保险扣除规定,在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

  5.资助困难人员。对确定的特困供养人员、最低生活保障家庭成员和最低生活保障边缘家庭成员,由各区、县(市)根据实际,予以资助参保。原已参加政策性扶贫类商业补充医疗保险的上述三类人员,可自愿选择参加其中一种商业补充医疗保险,政府不重复资助。

  6.方便结算。实施医保结算“3+N”模式,逐步实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算,解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。

  (七)明确监督管理

  商业补充医疗保险承保机构要加强与医疗保障部门合作,探索建立承保机构与医疗保障部门联合办公机制。医疗保障部门与承保机构签订相关协议,可对部分服务资源实行共建共享。承保机构应建立专门管理服务队伍,加强专业运营,提升服务保障水平。

  医疗保障部门会同银保监等部门加强对承保机构的考核和监督检查,明确考核内容。委托第三方对商业补充医疗保险开展产品满意度、社会影响面等调查,调查结果作为考核承保机构依据之一。

  本实施方案自发文之日起施行。

  本办法由绍兴市医保局负责解读,具体联系方式如下:

  解读机关:绍兴市医疗保障局

  解读人员:裘凯音(市医保局党组书记、局长)、王伟红

  联系方式:89115809

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