绍兴市医疗保障管理服务中心关于印发《绍兴市医保定点零售药店药师协议管理细则(试行)》的通知
发布日期: 2020 - 08 - 10 浏览次数: 字体:【

各区、县(市)医保经办机构,医保定点零售药店:

  现将《绍兴市医保定点零售药店药师协议管理实施细则(试行)》印发给你们,请遵照执行。

  绍兴市医疗保障管理服务中心

  2020年8月10日

  绍兴市医保定点零售药店药师协议管理实施细则(试行)

  为贯彻实施《绍兴市基本医疗保险定点零售药店药师协议管理办法(试行)》(绍市医保〔2020〕52 号),规范医保药师服务行为,特制定本细则。

  一、医保药师服务编码

  1.医保药师服务编码实行一人一码,由市医疗保障管理服务中心(以下简称“市医保中心”)编制。

  2.绍兴市医保药师服务编码由大写英文字母“YB”和药师资格证书编码组成。

  3.符合规定条件的定点药店医保药师,参加所在区、县(市)医保经办机构组织的医保政策业务培训后,可向所在定点药店申请,定点药店将符合条件的医保药师名单报当地医保经办机构,经当地医保经办机构初审,市医保中心审核通过后编制服务编码。

  4.定点药店负责将本药店所属医保药师与其服务编码的对应关系录入智慧医保系统,并在医疗费用结算时按市医保中心要求上传相关信息数据,与药店医保药师诚信档案库进行匹配。匹配失败的,相关医疗费用医疗保险基金不予联网结算。

  二、医保药师服务协议

  1.《医保药师服务协议》文本由市医保中心负责制订。服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

  2.各区、县(市)医保经办机构负责将《医保药师服务协议》文本(一式三份)交与医保定点零售药店,委托定点药店法人代表与取得服务编码的医保药师办理签订协议事宜。

  3.医保药师服务协议期限与所在定点药店服务协议期限一致。《医保药师服务协议》签订期内未发生暂停或解除协议情形的,且医保药师本人未提出解除协议申请的,协议期满自动延签下一个协议周期。

  4.各区、县(市)医保经办机构每年应组织对医保药师的医保知识培训。新录用或被注销服务编码到期申请恢复的医保药师,应当参加所在地医保经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训后,取得或恢复服务编码,方可申请签订《医保药师服务协议》。

  5.医保药师的执业地址发生变更,应向新的定点药店提供《医保药师服务协议》文本,新的定点药店必须及时变更医保药师信息。

  6.《医保药师服务协议》签订期内若发生暂停、解除协议情形的,同期在市内所有定点药店不得从事医保服务工作。

  7.医保药师服务协议暂停或解除的,经办机构应及时将医保药师服务编码锁定或注销,该药师为参保人员提供医疗服务产生的相关医疗费用,医保基金不予支付。

  8.对医保药师的医保服务行为实行记分制管理;累计扣分达到一定分值的,各区、县(市)医保经办机构可与其暂停或解除《医保药师服务协议》。

  三、记分管理

  各区、县(市)医保经办机构对医保药师实行记分累计考核管理,每个自然年度初始分值为 12 分。医保药师有违规行为的,扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。

  (一)扣分办法

  1.医保药师有下列违规行为之一的,计12分:

  (1)不配合检查或在检查中弄虚作假的;

  (2)存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的;

  (3)将非类药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品和医疗材料给予刷卡结算,骗取医保基金支出的;

  (4)通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的;

  (5)在药品经营管理中因存在违法行为被药监等行政部门处罚,并被吊销执业许可证的;

  (6)收集、滞留参保人员市民卡的;

  (7)故意曲解医保政策和管理规定,挑动参保人员上访,造成恶劣影响的;

  (8)超量配药、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失,当年查实五次或违规金额累计≥10000元的;

  (9)无外配处方配售处方药造成基金损失的,当年查实三次或违规累计金额≥3000元的。

  2.医保药师有下列违规行为之一的,每次记6分:

  (1)明知他人冒名弄虚作假,仍提供医保服务的;

  (2)未进行证卡核实,导致人卡不符造成医疗保险基金损失的;

  (3)对外配处方未审核或审核不到位导致基金不规范支出的;

  (4)将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的;

  (5)超量售药、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失,当年查实三次或违规金额累计≥5000元,<10000元的;

  (6)无外配处方配售处方药或其他违反医疗保险规定,造成基金损失,当年查实二次或违规金额累计≥1000元,<3000元的。

  3.医保药师有下列违规行为之一的,每次记3分:

  (1)超量售药、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失,当年查实三次或违规金额累计≥1000元,<5000元的;

  (2)无外配处方配售处方药,造成基金损失,当年查实一次违规金额<1000元的。

  4.医保药师有下列违规行为之一的,每次记2分:

  (1)双轨制药品登记销售信息登记不全,导致医保基金无法追溯的,每发生一例计1次;

  (2)超量配药、超药品目录限制范围售药等,造成基金损失,当年查实违规金额累计<1000元的;

  (3)工作不到位,造成参保人有效投诉的;

  (4)药品比对存在差错,造成基金损失的;

  (5)其他违反医疗保险规定,造成基金损失的行为,违规金额累计<1000元的。

  5.医保药师有下列违规行为之一的,每次记1分:

  (1)营业时间(有药品销售的时间)无药师在岗,临时外出无指示牌提示,检查中半小时内药师无法到岗的;

  (2)药品比对存在差错,未造成基金损失的;

  (3)药品未按条形码输入或医保销售未打印小票的;

  (4)其他违反医疗保险规定,但未造成医保基金损失行为的。

  (二)扣分处理

  1.记分周期内记分达到6分至8分的,由各区、县(市)医保经办机构会同定点药店对该药师进行约谈、警示。

  2.记分周期内记分达到9分至11分的,各区、县(市)医保经办机构可暂停《医保药师服务协议》1-3个月。

  3.记分周期内记分达到12分的或连续两个记分周期内记分达到9分以上的,各区、县(市)医保经办机构解除该药师《医保药师服务协议》;涉及违法犯罪、暂停《医保药师服务协议》达到两次或违规金额超过20万元的,医保经办机构注销该医保药师服务编码。

  4.暂停《医保药师服务协议》后申请恢复的,应当在暂停期满前10个工作日内,由药师本人经所在药店向各区、县(市)医保经办机构提交恢复履行《医保药师服务协议》的申请书及整改报告,并附上所在定点药店的意见。各区、县(市)医保经办机构应在收到上述材料后10个工作日内作出是否同意恢复履行《医保药师服务协议》的决定;逾期不提出申请的视作自动放弃,直至《医保药师服务协议》期满。

  5.医保药师因记分周期内达到12分或连续两个记分周期内记分达到9分以上,被解除《医保药师服务协议》的,各区、县(市)医保经办机构自解除协议之日起两年内不再接受该药师重新签订《医保药师服务协议》的申请;医保药师因违规而被行政处罚被解除《医保药师服务协议》的,各区、县(市)医保经办机构自解除协议之日起五年内不再接受该药师重新签订《医保药师服务协议》的申请。

  6.医保药师因违规被注销医保药师服务编码的,各区、县(市)医保经办机构应解除《医保药师服务协议》,并不再与其签订《医保药师服务协议》。

  四、档案管理

  医保药师实行信息档案库和诚信档案库管理,同时建立定点药店信息库。信息档案库和诚信档案库由市医保中心统一建立,并向各区、县(市)医保经办机构开放,供信息录入、上报、查询等。

  各区、县(市)医保经办机构需指定专人负责医保药师管理工作,掌握医保药师履行协议情况,按规定程序处理医保药师违规行为,及时将相关信息录入诚信档案库并上报市医保中心。重大案件需书面专报。

  各定点药店应加强对医保药师的培训和管理,及时准确地上传、维护医保药师相关信息,确保医保药师库数据准确、有效。

  五、其他

  (一)医保药师对各区、县(市)医保经办机构作出的处理决定存在异议的,可在接到书面通知后10个工作日内通过所在定点药店向各区、县(市)医保经办机构提出书面申请。各区、县(市)医保经办机构应认真对待,必要时组织专家合议后作出决定。

  (二)各区、县(市)医保经办机构工作人员违反有关规定,滥用职权、徇私舞弊的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  (三)本细则自发布之日起实施,试行一年。

  附件:绍兴市基本医疗保险定点零售药店医保药师服务协议(范本)绍兴市基本医疗保险定点零售药店医保药师服务协议(范本).pdf

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