各区、县（市）医保经办机构：

　　现将《绍兴市医疗救助经办规程（试行）》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　绍兴市医疗保障管理服务中心

　　2020年7月31日

　　绍兴市医疗救助经办规程（试行）

　　为规范我市医疗救助经办工作，根据《绍兴市医疗保障局 绍兴市民政局 绍兴市财政局 绍兴市退役军人事务局关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》（绍市医保﹝2019﹞34 号）、《绍兴市医疗保障局 绍兴市民政局 绍兴市退役军人事务局 绍兴市残疾人联合会关于进一步加强医疗救助等对象信息共享和动态管理的通知》(绍市医保﹝2020﹞35 号)等文件精神，结合我市实际，制定本规程。

　　一、人员认定及动态管理

　　（一）人员认定

　　绍兴市医疗救助对象由我市各级民政和退役军人事务部门分别负责认定。其中，民政部门负责特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保低边的因病致贫对象、民政部门在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童的认定管理工作；退役军人事务部门负责重点优抚对象的认定管理工作。

　　为配合认定工作，市医疗保障部门为民政部门开通申请医疗救助人员的医疗费用支出情况查询权限。

　　（二）动态管理

　　人员认定后，相关部门按认定管理地录入医疗救助对象基本信息，动态维护医疗救助对象资格库。

　　1.各区、县（市）（以下简称：各地）民政部门于每月10日前将特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保低边的因病致贫对象信息动态维护至浙江省大救助信息系统；绍兴市智慧医保信息系统（以下简称：医保信息系统）每天零时通过定时任务从省级医保的“全省医疗救助人员信息实时交互平台”（以下简称：省平台）下载获取增量数据至临时表，每月11日-12日（节假日顺延）由各地医保经办机构核对确认后维护至医保信息系统。

　　2.各地民政部门于每月10日前将社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童信息动态维护至医保信息系统。

　　3.各地医保经办机构于每月10日后，登录浙江省大救助信息系统，将民政部门在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员动态信息维护至医保信息系统。

　　4.各地退役军人事务部门于每月25日前，将重点优抚对象信息动态维护至医保信息系统。其中，每年12月份的对象变更信息于12月10日前维护到位。

　　（三）数据校验

　　对绍兴市户籍的医疗救助对象，动态维护时与绍兴市公安库进行身份证和姓名校验，不一致的系统提示报错。

　　二、资助参保

　　（一）变更信息标识

　　相关部门在动态维护医疗救助对象至医保信息系统时，由医保信息系统实时标识医疗救助对象变更信息。

　　（二）变更信息启用

　　民政部门认定管理的特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保低边的因病致贫对象，医保信息系统于每月11日零时启用当月医疗救助变更信息。在省平台完善前，由各地医保业务经办人员登录浙江省大救助信息系统或依据当地民政部门提供的当月变更信息表，比对从省平台下载的医疗救助对象变更信息，并按规定模板补充或修正相关信息后导入医保信息系统，系统按导入表内容启用医疗救助变更信息。

　　民政部门在册的农村“三老”人员、原精减职工享受定期定量补助人员、社会散居孤儿、享受基本生活费的困境儿童、重点优抚对象等医疗救助对象在医保信息系统维护后启用变更信息。

　　医保信息系统启用变更信息包括新增、修改、终止，并保留历史变更信息。

　　（三）资助参保经办

　　1.批量资助参保。在集中征缴期结束时，医保业务经办人员导出本地认定管理的医疗救助对象名单，筛选出其中的未参保人员，通过批量资助参保模块操作城乡居民医保资助参保。集中征缴期内资助参保的，城乡居民医疗保险待遇享受从次年1月1日至12月31日。集中征缴期内取消救助身份的，医保经办机构要采取多种方式及时通知参保者缴费参加新年度的城乡居民医疗保险。

　　2.日常资助参保。每月的最后两个工作日，医保业务经办人员根据导出应资助参保名单且未参保的，给予即时资助参保。日常资助参保的，城乡居民医疗保险待遇从资助参保次月至年底计算。

　　（四）参保校验

　　在资助参保经办时，医保信息系统通过本地系统及对接浙江省全民参保库，实时判断当前有效的医疗救助对象的参保状态，未参保的则给予资助参保。

　　三、待遇结算

　　医保信息系统依据医疗救助对象资格库判断医疗救助对象医疗救助类型、医疗救助待遇开始时间、医疗救助待遇结束时间等。对于医疗救助对象在同一及不同管理地认定有不同医疗救助类型的，按其中最高级别的医疗救助类别及认定管理地政策享受医疗救助待遇，不重复享受其他类别医疗救助待遇（以下同）。

　　（一）联网结算

　　我市医疗救助对象在定点医疗机构就诊实现“一站式”结算，医疗救助对象仅支付个人负担部分费用。

　　（二）手工结算

　　我市医疗救助对象在定点医疗机构就诊时因故未能“一站式”结算的，可予手工报销。报销时，需提供发票、费用清单、出院记录（门诊病历）、社保卡（代办的需携带代办人身份证）、意外伤害情况说明（意外伤害）、公安或司法责任认定书（涉及第三方赔付）等相关材料。

　　1.医疗费用自费结算的报销

　　（1）现场报销。参保地医保经办机构窗口受理后，经初审、复审、审批流程进行报销，基本医疗保险、大病报销、医疗救助待遇实现一次结算，结算后形成结算汇总表，经审批流转至财务。

　　（2）网上报销。参保人员通过政务网或浙里办APP申报零星报销，经参保地医保经办机构预审后受理，经初审、复审、审批流程进行报销，基本医疗保险、大病报销、医疗救助待遇实现一次结算，结算后形成结算汇总表，经审批流转至财务。若参保人员提供的发票为纸质发票，需通过补寄送达后视为正式受理。

　　结算汇总表经财务逐级审批后，直接支付至参保人员社保卡或本人银行卡（存折）。

　　2.仅医疗救助费用的报销

　　（1）基本医疗保险和大病保险已刷卡直接结算、医疗救助自费结算的，依据直接结算数据，参保地医保业务经办人员定期（暂定每周1次）从查询统计中选医疗支付业务－医疗救助人员信息查询－医疗救助待遇给付明细查询中，导出医疗救助对象应结算的医疗救助报销额，核对后经医疗救助特殊报销（单独的医疗救助报销模块），形成医疗救助结算汇报表，经审批后流转至财务部门。

　　（2）未在我市参加基本医疗保险的，医疗救助管理地医保经办机构依申请给予报销其医疗救助费用。报销时，医保经办业务人员依据其提供的报销申报资料，审核医疗救助可报销费用，录入医疗救助手工报销模块进行结算，结算后形成结算汇总表后，经审批后流转至财务部门。

　　结算汇总表经财务逐级审批后，直接支付至参保人员社保卡或本人银行卡（存折）。

　　3.待遇给付管理

　　在我市参保的医疗救助对象，其医疗救助待遇的给付为：与医疗救助管理地一致的，由基本医疗保险参保地经办机构支付；与医疗救助管理地不一致的，由基本医疗保险参保地经办机构垫付。

　　未在我市参保的医疗救助对象，其医疗救助待遇由医疗救助管理地经办机构给付。

　　四、月结算清算

　　医疗机构月结算及经办机构间的清算，参照与省级、市级基本医疗保险费用结算清算经办流程执行。市内异地手工报销的医疗救助费用按季进行清算，每季度末各医疗救助管理地医保业务经办人员导出医疗救助手工报销清算表，逐级审批后，报财务部门进行支付。

　　五、其他

　　1.各地医保经办机构要按照本规程开展各项经办服务，并建立定期核查工作机制。每季度，要对资助参保和退出资助参保的人员进行清查核对，确保资助参保精准到位；每月，要组织筛选医疗救助对象应享受而未享受医疗救助待遇、不应享受而享受医疗救助待遇名单，仔细核查比对若确实存在问题的及时整改，并分析原因避免类似问题发生，确保待遇给付精确到位。对于部分医疗救助对象因新参保、异地参保等原因存在未及时结算医疗救助待遇的情况，为避免医疗救助待遇给付不到位，各地应定期通知通告医疗救助对象及时办理医疗救助报销。

　　2.我市户籍的二级及以上重度残疾人的信息动态维护，按照绍市医保﹝2020﹞35 号文件规定执行；资助参保工作，参照本规程相关规定执行。

　　3.本规程自发文之日起执行。