各县（市）医疗保障局，市局各分局，市医保中心：

　　现将《绍兴市医疗保险定点零售药店信用管理办法（试行）》 印发给你们，请认真贯彻执行。

　　绍兴市医疗保障局

　　2020 年 5 月 20 日

绍兴市医疗保险定点零售药店信用管理办法（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步规范定点零售药店（以下简称“定点药店”） 医保服务行为，促进定点药店守法经营、诚信服务，确保医保基金安全运行，构建医疗保险诚信服务体系。根据《社会保险法》《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（国保办 发〔2019〕17 号）《关于加快推进信用“531X”工程构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（浙委办发〔2020〕14 号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于绍兴市范围内已取得医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店。

　　第三条 医保行政部门负责做好牵头、指导、监督定点药店信用管理工作，医保经办机构负责做好定点药店信用信息的归集、记录、公开、共享和应用等工作。

　　第四条 定点药店信用管理应当遵循公平公正、公开透明、 分级分类、动态监测的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

　　第二章 信息采集

　　第五条 定点药店信用信息包括基础信息、医保信息、公共信息等。基础信息包括单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、服务范围、账户信息等内容；医保信息包括自律管理、协议管理、监督管理等内容；公共信息内容可根据企业公共信用评价标准进行相应调整。

　　第六条 医保部门应建立规范的行业信用数据库，及时准确汇集信用信息，同时实现部门间信用数据交换共享。

　　第三章 等级评价

　　第七条 主要包括定点药店是否按照法律法规，履行义务、 诚信经营；是否认真贯彻执行医保政策规定和服务协议约定；是否有医保违法违规行为等。 第八条 评价方法采用千分制，结合医保协议管理、交易数据、日常检查、公共信用评价等内容，对定点药店设计信用评价指标，结合指标权重进行医保行业信用评价。部门共享信息评分， 可根据各地信用县建设进程逐步完善。

　　第九条 信用评价周期为一个医保年度，有下列情形之一的，不纳入本期的信用评价：纳入医保定点管理时间不满一个评价年度的；本评价年度内无医保基金支出的；其他不应参加本期评价的情形。

　　第十条 定点药店医保信用评价分为 A、B、C、D、E 五个 等级，实行动态管理。医保部门每年年初对上一年度定点药店医保信用情况进行分级评价。A 级表示信用优秀；B 级表示信用良好；C 级表示信用中等；D 级表示信用较差；E 级表示信用差。

　　信用等级 A 级：

　　信用评价得分 850 分（不含 850 分）至 1000 分（含 1000 分）。

　　信用等级 B 级：

　　信用评价得分 800 分（不含 800 分）至 850 分（含 850 分）。

　　信用等级 C 级：

　　信用评价得分 750 分（不含 750 分）至 800 分（含 800 分）。

　　信用等级 D 级：

　　信用评价得分 700 分（不含 700 分）至 750 分（含 750 分）。

　　信用等级 E 级：

　　信用评价得分 700 分以下（含 700 分）。

　　第十一条 根据省医保局制定的红黑名单认定标准，结合绍兴实际，同时满足以下标准的列入红名单：年度医保信用评分排名前 10 位且高于 850 分、上年度药品安全信用等级评定为 A 级、 未受到相关部门警告及以上行政处罚、未被相关部门立案调查的。 定点药店或药店工作人员受到省部级以上表彰，该定点药店直接纳入红名单（已纳入黑名单的除外）。

　　满足以下标准之一的列入黑名单：年度医保信用评分排名后5位且低于 700 分、定点药店受到暂停 6 个月及以上违约处理的、 被医保部门处以四倍及以上行政处罚的、其他刑事犯罪的。

　　第四章 名单发布

　　第十二条 医保部门每年年初，根据定点药店上年度信用评价结果初步确定“红黑名单”。拟列入“黑名单”的，应以书面形式事前告知定点药店。 定点药店或药店工作人员受到省部级以上表彰、定点药店受到暂停 6 个月及以上违约处理的、被医保部门处以四倍及以上行政处罚的、其他刑事犯罪的“红黑名单”即时产生。

　　第十三条 定点药店信用评价等级、“红黑名单”每年年初在政府相关网站进行公示，公示期不少于 20 个工作日，经公示无异议的，予以认定；有异议的，由医保部门重新核实。

　　第十四条 “红黑名单”主体认定有误的、有效期满的、有效期内“红名单”主体被有关部门列入“黑名单”的予以退出。医保部门在 10 个工作日内发布名单退出公告。

　　第五章 记分修复

　　第十五条 信用指标记分实行动态修复机制，定点药店已纠正失信行为，且修复期内未出现同一指标违规，经申请，可进行指标记分修复。如发现存在弄虚作假、隐瞒事实等行为，撤销其记分修复结果，且二年内不得申请指标记分修复。

　　第六章 结果应用

　　第十六条 医保部门每年年初将定点药店“红黑名单”、信用分级情况推送至公共信用平台，与其他相关部门实现信息共享、实施联合奖惩。有效期限为 1 年，期满后，转入后台数据库。

　　第十七条 医保部门按照守信激励，失信惩戒的原则，根据医保行业信用评价等级，对定点药店实施分级分类管理。

　　第十八条 树立定点药店诚信典型，实施信用“红名单”守信 激励。信用“红名单”主体办理业务时，依据省市有关信用联合奖惩政策，予以优先办理；医保部门原则上不安排现场检查；金融机构在同等条件下可优先考虑信贷等。

　　第十九条 建立失信联合惩戒机制，对信用“黑名单”主体， 依据省市有关信用联合奖惩政策，实施联合惩戒；评先评优实施 “一票否决”；相关部门加大监督检查力度；金融机构可将其作为信贷业务的参考依据。连续 3 个年度被评为信用“黑名单”的，医保部门解除医保协议。当年统筹区内连锁集团定点药店（含加盟 店）被评为信用“黑名单”的数量大于 3 家（含），三年内其连锁集团旗下的药店在全市内不得申请成为定点药店。

　　第七章 附 则

　　第二十条 在实施本办法过程中，工作人员违反有关规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；非法获取、窃取、提供、出售有关医保数据信息的；根据情节轻重给予相应处理，构成犯罪的， 移送司法部门追究刑事责任。

　　第二十一条 本办法可根据试点政策变化进行适当调整，若与上级政策相抵触，以上级政策为准。

　　第二十二条 本办法由绍兴市医疗保障局负责解释。

　　第二十三条 本办法自 2020 年 6 月 1 日起施行。