《绍兴市医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》政策解读(主要负责人解读)
发布日期: 2020 - 03 - 11 浏览次数: 字体:【

  日前,绍兴市医疗保障局出台了《绍兴市医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》(绍市医保〔2020〕21号),现解读如下:

  一、政策背景

  与医疗保障定点医疗机构签订服务协议并进行协议管理是规范定点医疗机构医疗保障服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。在充分认识协议管理重要作用的基础上,为加快完善医疗保障定点医疗机构协议内容,加强协议管理,简化优化医疗机构定点申请,强化监督责任,拟制定全市统一的医疗保障定点医疗机构协议管理办法。结合绍兴工作实际,经过征求市级有关部门意见和县市区医疗保障部门意见,并向社会广泛征求意见,3月10日出台了《绍兴市医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》(以下简称《办法》)。

  二、文件依据

  《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(浙人社发〔2016〕60号)。

  三、主要内容

  (一)明确申报条件

  1.定点医疗机构申请范围:以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构,可根据医疗保障定点服务的需要和条件,及自身服务能力,向各区、县(市)经办机构提出定点申请:

  (1)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。

  (2)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、护理院。

  (3)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)、医务室。

  (4)急救中心、急救站。

  (5)安宁疗护中心、血液透析中心。

  (6)互联网医院可依托其实体医院申请定点。

  临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后,为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

  2.定点医疗机构申请条件:

  (1)依法取得卫生健康行政部门核发的《医疗机构执业许可证》,且提出定点申请时已营业3个月以上(营业时间以《医疗机构执业许可证》颁发之日起算)。

  (2)严格执行卫生健康、市场监管等部门有关法律法规规定;自提出定点申请之日起前1年内(不足1年的自《医疗机构执业许可证》颁发之日起算)没有因违法违规行为被卫生健康、市场监管等部门处理的,且无重大医疗事故。

  (3)具备与医疗保障管理服务要求相适应的医保管理、医疗质量安全管理、财务管理、统计信息管理等内部制度。

  (4)具备符合医疗保障定点管理要求的信息化管理系统;药品、诊疗项目、医疗收费、财务实现计算机管理,计算机网络具备与智慧医保信息管理系统联网的基本条件;安装使用药品和耗材进、销、存管理系统,并实行动态实时管理;安装对收费结算行为实施全程实时监控的音视频摄像监控系统;按规定使用统一的医保编码;承诺按智慧医保信息系统建设要求做好相关工作。

  (5)医疗机构开展的符合《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目数量占该机构已开展的医疗服务总项目数量比例、配备的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品数量占该机构已配备的总药品数量比例均达到70%以上。能确保为患者提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。

  (6)承担住院医疗服务的医疗机构住院床位数不少于50张[按国家规定设立的社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇(街道)卫生院除外] ,眼科类等专科医疗机构不少于20张。口腔类医疗机构治疗椅不少于20张。

  (7)专业技术人员配置的数量符合国家有关医疗机构设置标准(未评定等级的医疗机构,按卫生健康部门《设置医疗机构批准书》中确定的“建设级别”为准);依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费;在本单位连续参保3个月以上的职工占应参保职工的50%以上;退休人员需提供相关依据(劳务合同、工资清单)。

  (8)配备专(兼)职医保管理人员负责医保工作,并由医疗机构负责人分管医保工作。核定床位100 张以上的医疗机构应设医疗保障办公室,应配备一定数量的专职工作人员。

  3.不予受理定点申请的情形:

  (1)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。

  (2)医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

  (3)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的。

  (4)医疗机构因违反医保有关法律法规,解除协议未3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的;其法定代表人或主要负责人新开办的医疗机构及分支机构未满3年的。

  (5)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

  4.定点申请其他情形:已定点的社区卫生服务中心[中心卫生院、乡镇(街道)卫生院,下同],其下属社区卫生服务站(村卫生室)需纳入医保定点,符合以下条件的,可由社区卫生服务中心申请,报各区、县(市)经办机构审核同意后直接纳入所在社区卫生服务中心结算:

  (1)与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位。

  (2)药品由社区卫生服务中心统一配送。

  (3)工作人员由社区卫生服务中心聘用。

  (4)计算机系统与社区卫生服务中心联网,并与本地卫生信息管理系统联网。

  (二)明确办理流程

  办理流程包括受理申请、初步审核、组织评估、结果公示、签订协议等主要环节。

  1.受理申请。符合条件的医疗机构自愿向各区、县(市)经办机构提出定点申请,并提供相应材料,各区、县(市)经办机构应即时受理。

  2.初步审核。各区、县(市)经办机构应对申请材料进行初审,材料齐全的予以受理,材料不齐或不符合条件的,应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请,须3个月后方可再次申请。

  3.组织评估。各区、县(市)医疗保障行政部门应建立定点医疗机构评估工作专家库,按全市统一的评估规程,选取专家组成评估小组进行评估。自受理申请之日起,评估时间不超过3个月。

  4.结果公示。各区、县(市)经办机构将拟新增定点医疗机构名单在当地政府网站上公示5个工作日。公示期满无异议的,列入拟签订服务协议医疗机构名单。

  5.签订协议。验收合格后,各区、县(市)经办机构将拟签订服务协议医疗机构名单报当地医疗保障行政部门备案,由当地医疗保障行政部门发文。各区、县(市)经办机构应在发文后1个月内与新增定点医疗机构签订服务协议,并向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等。

  (三)明确管理服务

  1.明确医疗机构服务内容

  (1)支付方式改革:定点医疗机构应当严格按照医保支付方式改革的要求,执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)、按床日、按人头等支付方式和支付标准。定点医疗机构应按规定执行采购和价格政策,并真实记录“进、销、存”情况。

  (2)医保医师管理:定点医疗机构应按照《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》、《浙江省医保医师协议管理实施细则》等相关规定,做好医保医师管理相关工作。

  (3)医保结算优化:定点医疗机构应当优化医保结算流程,为参保人提供便捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人有效凭证,做到人证相符,按规定为其提供医保或医疗救助费用直接结算,提供费用结算单据。为符合规定的参保人或医疗救助对象提供就医管理备案等相关医保服务。

  (4)信息变更申请:定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起10 个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。

  2.明确经办机构管理职责

  (1)提供基本服务:经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,提供医保咨询服务。

  (2)加强医保基金管理:经办机构应当加强医保基金支出管理,通过智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗机构拨付医保和救助费用,原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。

  (3)监测不合理医疗费用:经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违规医疗费用,要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一致的,经办机构应予以拒付;不一致的,由医疗保障行政部门研究处理。经双方确认的医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由医保基金分担的费用,定点医疗机构不得作为欠费处理,经办机构应进行监督。

  (4)建立绩效考核:经办机构或其委托的第三方机构,对定点医疗机构开展绩效考核,建立激励约束机制。经办机构根据医保支付方式改革执行情况、绩效考核结果等,对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年度清算。

  (5)签订服务协议:市级经办机构制定全市统一的定点医疗机构考核管理办法和服务协议文本。服务协议签订期限一般为3年。各区、县(市)经办机构和定点医疗机构应于服务协议期限届满30日内协商相关续签事项。各区、县(市)经办机构可按照本办法第六条规定的条件,对定点医疗机构进行评估,评估合格的,续签服务协议,评估不合格的,终止服务协议。

  (四)明确监督管理

  1.暂停服务协议:经办机构和医疗机构要严格遵守服务协议的约定,认真履行服务协议,对违反本办法和服务协议约定的,另一方有权提出限期整改、暂停服务协议和解除服务协议,按照协议追究违约方责任。限期整改最长不超过1个月,暂停服务协议最长不超过12个月。

  2.解除服务协议:定点医疗机构在协议服务期内有下列情形之一的,立即解除服务协议。

  (1)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的。

  (2)为非定点医疗机构、处于暂停期的协议医疗机构提供医疗费用结算的。

  (3)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

  (4)将非医保支付范围的药品、诊疗项目、医用材料或生活用品、保健滋补品等列入医保结算,骗取医保基金支出的。

  (5)协议有效期内累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

  (6)被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的。

  (7)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的,情节恶劣的。

  (8)收集、滞留参保人员社会保障卡,造成医保基金损失的。

  (9)医疗保障部门在监督执法中,发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或造成医保基金重大损失的。

  (10)定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

  (11)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

  3.开展监督:医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性,协议的合法性等进行监督,对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。医疗保障行政部门对定点医疗机构执行医疗保障政策法规、医保服务管理、药品管理、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督。发现有违法违规行为的,及时提出整改意见,并依法依规作出处理。

  4.争议解决:定点医疗机构与经办机构因履行服务协议发生争议的,或者定点医疗机构对经办机构作出的处理有争议的,可提请医疗保障行政部门协调解决,也可依法提起行政复议或行政诉讼。

  解读机关:绍兴市医疗保障局

  解读人员:裘凯音(市医保局党组书记、局长)、王伟红

  联系方式:89115809

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