一、起草背景

欺诈骗保问题由来已久，近年来更加多发，国家及省委省政府领导多次作出重要指示。医保局成立之初即把打击欺诈骗保作为当前首要政治任务。

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实保障医保基金安全,2018年11月27日，国家医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号),并明确要求各地在2019年制定出台举报奖励具体实施细则。

浙江省医保局会同省财政厅制定《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号），并于2019年4月11日起实施。

绍兴市医保局成立后，需要进一步采取多种监管手段，加强对基金的监管，起草制定了《绍兴市医保局绍兴市财政局关于印发<绍兴市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》（以下简称实施细则）。

二、政策依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)

（三）《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号）

三、起草过程

《绍兴市医保局绍兴市财政局关于印发<绍兴市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》起草初期，召开医保监管人员座谈会，进行必要性和可行性论证。起草完毕后，于4月3日起，征求各区、县（市）意见。其中，市财政局提出建议“对最高奖励20万元，应和国家、省局保持一致，改为10万元。”该建议已采纳。于4月12日至4月18日，在绍兴市医保局微信公众号公开征求意见，均未收到修改意见。4月19日由我局办公室（政策法规处）进行合法性审查，4月19日由本局主要负责人签署。

四、重点说明

《实施细则》共五章22条，包括总则、奖励条件、奖励程序、监督管理、附则，内容与《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号）基本一致，主要细化了举报奖励的审批、发放程序等内容。

（一）《实施细则》第一章明确了办法的适用范围；明确了同级医保部门负责举报奖励工作，经费由同级财政予以保障。

（二）《实施细则》第六条对欺诈骗取医疗保障资金行为进行了界定。行为表述作了分类概括，使用通俗易懂，群众容易理解的语言。定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为5条，参保人员的欺诈骗保行为5条，医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为2条，不能罗列的纳入其他欺诈骗取医保基金行为。

（三）《实施细则》第七条、第八条规定符合奖励和不奖励的条件。

（四）《实施细则》第十条规定了奖励计算办法。按照国家、省级部门规定，每起案件的奖励金额最高不超过10万元。根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果，分别按５%、３%、１%的标准给予奖励。两定机构内部人员举报加倍。

（五）《实施细则》第三章细化了奖励程序。为方便举报人领取，简化奖励程序，举报人可持领奖通知书和本人有效身份证、银行卡至指定地点领取奖励。规定奖励资金采取非现金方式支付。

（六）《实施细则》第十九条对保密进行规定。为保护举报人合法权益，相关人员要严格执行保密规定，不得擅自透露举报人信息，泄密造成后果的要追责。

（七）《实施细则》第二十条对举报人的举报目的进行了约束，禁止故意采取诬告或捏造事实等方式进行举报。

五、解读机关和联系方式

本政策由绍兴市医保局负责解读，具体联系方式如下：

绍兴市医保局基金监管处，联系电话：89115812。