关于印发2019年绍兴市医疗保险定点零售药店专项治理方案的通知
发布日期: 2019 - 06 - 18 访问次数: 字体:【

绍市医保〔201920 

各县(市)医疗保障局,市局各分局:

2019年绍兴市医疗保险定点零售药店专项治理方案印发给你们,请结合实际,抓好贯彻落实。

绍兴市医疗保障局

2019年5月14日

2019年绍兴市医疗保险定点零售药店

专项治理方案

为严厉打击欺诈骗取医保基金违法违规行为,维护基金安全,保障参保人合法权益,根据《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》(浙医保办发〔201914号)和《2019年绍兴市医疗保障基金监管“零容忍”联合行动方案》(绍市医保〔20198号)文件要求,特制定本方案。

一、工作目标

根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(20192021 年)》(浙医保办发〔201913号)要求,通过检查,堵住漏洞,进一步明确医保经办机构和定点零售药店的权利义务,落实各方责任;强化医保基金监管,完成定点医药机构检查率100%、现场检查率达到80%以上的全年目标任务,促进医疗保障事业健康持续发展,使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、检查对象和范围

检查对象为全市定点零售药店,今年共检查600家药店。分省、市、县三级进行,检查名单不重复。主要检查20181月至20195月之间产生的数据,必要时可追溯。

三、检查重点内容

按照《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》(浙医保办发〔201914号)规定。

四、检查安排

(一)开展市级监督检查(6月上中旬)。由市局牵头积极引入第三方力量参与基金监管工作,对全市定点零售药店数据进行全面分析。由市局分管局长任组长,市局相关专业人员及第三方机构共同组成5人以上检查队伍,对各地数据分析疑点高的全市定点零售药店开展监督检查,检查不少于15家定点零售药店,其中连锁药店不少于5家。

(二)开展全市异地交叉检查(6月下旬)。市局各分局、县(市)医保局牵头,各地分管局长任组长,抽调相关专业人员组成5人以上检查队伍,开展全市异地交叉检查,检查不少于15家定点零售药店,其中连锁药店不少于5家。

(三)各地自行检查(7月上中旬)。由各地自行组成检查组开展专项检查。检查由各地按省、市检查标准自行组织,检查本辖区内定点零售药店30%以上。

(四)集中会审处理、整改总结(78月)。全面总结检查情况,对涉嫌违法违规的案件形成书面报告,报送市局集中审理,拟定处理意见后移交案件发生地医保行政部门处罚和处理;全部检查完成后做好整改总结工作。

五、工作要求

(一)加强组织领导。本次专项治理是全市医保系统首次开展打击欺诈骗保专项行动,各地要高度重视,切实加强组织领导,做到主要领导负总责,分管领导带队查,责任到人。对检查中发现的问题,做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。各地确定1名联络员,及时报告治理工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

(二)加强宣传力度。各地在专项检查行动前,要在当地媒体上公布投诉举报电话。检查结束后要梳理各种违规案例,适时召开新闻发布会,曝光典型案例,震慑违法犯罪分子,提高药店从业人员和参保人员的法律意识,形成良好的舆论氛围。

(三)加强廉洁自律。检查组在检查中要严格遵守工作纪律,廉洁自律。严禁泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私。严禁利用工作之便通风报信或刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请。

(四)加强指导总结。对检查中发现的问题、查处过程中发现的重要案件,要及时上报;认真分析存在问题的原因,提出整改措施。各药店检查记录单要汇总成册,连同附件14和专项总结材料于820日前上报市医保局。

附件:1.定点零售药店违法违规违约问题汇总表

2.定点零售药店处理情况统计表

3.定点零售药店费用情况统计表(4-7月)

4.定点零售药店检查情况统计表

附件1:定点零售药店违法违规违约问题汇总表

序号

被查药店名称

存在问题

文件依据

金额(万元)

处理建议

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

备注:1.检查药店数       ;2.发现违法违规违约药店数     。

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附件2:定点零售药店处理情况统计表

序号

处理结果

处理数量(家、万元)

备注

暂停医保服务协议

统筹区内定点零售药店共     家,检查定点零售药店合计     家,其中现场检查      家。

解除医保服务协议

3

列入医保黑名单

4

行政处罚

5

移交司法机关

6

追回医保基金

7

罚款金额

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附件3:定点零售药店费用情况统计表(4-7月)

  项目

时间

销售总金额(万元)

医保支付金额(万元)

药店数量(家)

地区

2018

2019

增长率

2018

2019

增长率

xxx

备注:销售总金额按上传医保结算系统数据统计。

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附件4:定点零售药店检查情况统计表

序号

违约行为

涉及

人数

基金支付金额

备注

未校验就医凭证,导致冒名购药

违反基本医疗保险用药范围超量、重复用药;违规使用无适应症的药品;分解、更改处方等方式为参保人员配药

将医保支付范围外的药品或生活用品、保健品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保结算

工作人员盗刷他人医保卡

超出《药品经营许可证》准许范围销售药品

未按要求在《证历本》中记载配药情况

7

营业期间无药师在岗或执业药师不在岗销售处方药

8

未按协议要求建立“进销存”电算化管理

人数可不统计

9

账实不符

人数可不统计

10

将未与医保部门签订服务协议的分支机构或其他机构联网接入医保计算机系统

11

销售中药饮片超过规定帖均费用

12

其他欺诈骗保行为

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