顺应机构整合、职能优化、工作提效的机构改革大潮，绍兴市医疗保障局于2018年12月26日挂牌成立，俯仰之间将满周岁。
2018年12月26日，绍兴市医疗保障局挂牌成立
一年来，市医保局紧紧围绕市委市政府中心工作，在上级部门指导下，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，以建设法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保为主线，切实提升全市医保统筹水平、参保人员保障水平、医保基金精算平衡水平，为广大人民群众提供了更加优质高效的医疗保障服务。截至目前，本市户籍人口基本医保参保率已达99.17%。
1、入选国家医保基金监管信用体系建设试点城市
通过我市积极申报、国家医保局遴选，今年5月，我市入选全国首批医保基金监管诚信体系建设试点城市。
作为全国17个试点城市之一，我市将通过两年时间，在基金监管信用评价指标体系、定点医药机构动态管理机制、定点医药机构分级管理和医保医师、医保药师积分管理制度等方面，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。
目前，已确定绍兴市医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组成员名单，制订完成医保基金监管信用体系建设试点实施方案，各项试点工作均按照实施方案要求稳步开展。系统建成后，全市参保人、医疗机构、药店及相关信息都将纳入到信用数据库中，进行动态监管。同时实行“黑名单”制度，建立健全依法联合惩戒体系，实现“一处违法，处处受限”，全力打造医保监管“绍兴模式”。
2、成为浙江省智慧医保项目建设试点单位
市医保局遵循“标准规范化、系统一体化、协同整体化、监管智能化、信息安全化”的定位，以“最多跑一次”为指引，开发建设全市统一的符合国家和省标准的智慧医保信息系统，打造智慧医保的浙江样板。
绍兴智慧医保项目属于国家、省两级试点任务，项目于今年11月18日进入系统整体测试，预计于12月底前完成三轮测试，2020年元旦切换上线，将构建全市统一的医疗保障智能监控信息系统，并嵌入到医保领域全流程，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”，必将在全国医保领域树立新的标杆。
绍兴市智慧医保项目进展汇报会
3、实现医保政策全市统一
从2019年1月1日起，我市全面实施全市统一的基本医疗保险制度，实现全市医保参保范围、资金筹集、缴费标准、保障待遇、基金管理、经办服务和信息化建设的“七统一”。
今年以来，为进一步加快全市融合发展，体现制度公平公正，我市积极探索建立全市统一的医疗救助政策、公务员医疗补助制度，大力推进全市医疗保险和生育保险合并实施，并与相关部门联合印发《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》《关于建立全市统一公务员医疗补助制度的通知》和《关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》。
目前，医疗救助政策和公务员医疗补助制度已实现全市统一，生育保险与职工基本医疗保险将于2020年1月1日起合并实施。我市实现了职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险制度、大病保险制度、医疗救助制度、公务员医疗补助制度等各项医疗保障制度的全市统一，建立起了全市高度统一、完全覆盖、可持续的医疗保障体系，走在全省前列。
同时，全市各级医保经办机构严格落实经办事项“八统一”要求，制定出台《绍兴市区医疗保障业务内容制度汇编》，进一步统一经办流程和内控各项规定。
4、推进县域医共体支付方式改革
县域医共体建设是深化“最多跑一次”改革的重要内容，是高质量建设健康绍兴的重要基础，而支付方式改革是推进县域医共体建设的重要抓手。
今年8月中旬，在全面深入调研和广泛征求意见的基础上，市医保局联合相关部门印发《绍兴市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，全面启动医共体支付方式改革。《细则》从全面推行总额预算管理、实施多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等方面提出12项具体任务，明确将在全市医疗机构住院服务中重点实施 DRGs(Diagnosis Related Groups 的缩写，中文大意为疾病诊断相关分类）点数法付费。DRGs点数法相比于按服务项目付费，管理更精细，有利于调动医疗机构和医生主动降低成本的积极性。
此次改革的主要目的是实现“控基金”和“提质量”，全市医保基金支出年增速不超过10%。到2022年，全市基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上，切实提升群众的获得感和安全感。
5、开展公立医院医疗服务价格改革
据市医保局相关负责人介绍，11月1日前，我市公立医院执行的医疗服务价格为2012年出台的标准，从公立医疗机构收入结构来看，体现医务人员劳务技术价值的医疗服务价格相对偏低，而药品、耗材及大型医用设备等检查费用占比较大。
继省级和周边地市陆续出台并实施医疗服务价格改革方案后，《绍兴市公立医院医疗服务价格改革方案》也顺利出台，市本级和市区16家公立医院已于今年11月1日起实施，其他县市也将参照执行。
此次调整共涉及13类1410项医疗服务项目的价格，其中价格提高项目1017项、价格降低项目393项，提高的是技术劳务型医疗服务项目价格，降低的是大型医用设备等检查检验类价格。同时，取消可单独收费医用耗材加成政策，实行零差率销售，并下调部分西药价格及中药饮片销售价格。与群众关系密切的普通门诊诊查费不作调整，专家门诊诊查费调整幅度也低于省级方案调整幅度。
6、严厉打击医保基金欺诈骗保行为
医保基金是国家为保障参保人员的基本医疗，专款专用、风险共担、利国利民的专项基金，是百姓的“救命钱”。为使基金监管更有针对性和实效性，市医保局出台《医保基金监管实施意见》《2019年绍兴市医疗保障基金监管“零容忍”联合行动方案》《2019年药店专项治理方案》《2019年绍兴市医疗保险定点医疗机构专项治理工作方案的通知》等各项基金监管工作方案，细化要求，明确规程，确保从源头上规范监管。同时，联合市财政局出台《绍兴市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》，最高奖励金额10万元，充分发挥群众力量参与打击欺诈骗保。
今年，全市各级医保部门深入开展治理行动，加大基金监管力度。截至11月底，全市共核查两险待遇享受人员15266人次，检查、稽核两定机构6864家次，实地检查、稽核950家次，处理321家，其中解除医保服务14家、暂停医保服务14家，拒付追回违规金额1113.48万元。在医保待遇提高的前提下，2019年职工医保统筹基金累计支出同比减少4.8%，相当于节约统筹基金15778万元。城乡居民医保在待遇逐年提高的前提下，基金支出在可控范围内。此外，我市圆满完成省医保局交办的交叉检查和有关举报案件的协查任务。
为提高广大居民防诈骗意识，打击欺诈骗取医保基金的行为，市医保局分群体制订宣传方案，进医院、进社区、进企业、进校园开展广泛宣传。今年4月份，在全市统一开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，活动期间共开展广场宣传6场，刊（播）发报纸专版6期、电台专题广播5场、电视新闻5期、公交车广告1500次，发放海报、折页3万张，在全市营造出全社会自觉守护基金安全的良好氛围。
“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动
7、建立城乡居民医保慢性病门诊保障制度
建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度是今年省政府的民生实事，市医保局会同市卫健委等部门出台了《绍兴市城乡居民医保慢性病门诊保障制度实施方案》，从今年7月1日起实施，进一步完善了我市多层次医疗保障体系，提高了城乡居民医保慢性病门诊保障水平。
新政策实行后，我市将高血压、糖尿病、肺结核等12种慢性病纳入城乡居民门诊保障范围，覆盖全市264万城乡居民医保参保人员，实现了城乡居民在定点药店购药可以直接刷卡并用统筹基金报销的零突破。政策实施以来，慢性病人门诊结算41.87万人次，基金支出1088.71万元，惠及广大慢性病患者。
我市城乡居民慢性病政策主要有三个特点：一是向基层倾斜。基层医疗卫生机构报销比例明显高于其他医疗机构，目前市内基层医疗卫生机构报销60%以上。二是向特殊人群倾斜。对贫困人员、二级以上残疾人、优抚对象、家庭医生签约人员这四类特殊人员在报销比例和全年报销总额上都有明显倾斜。目前我们已对近20万特殊人员在信息系统上做好标识，确保政策落实到位。三是定点药店向慢性病人开放。为方便参保居民购药，目前已开通354家定点药店，超额完成省定目标任务。
今年9月，市医保局还参加了市政协“民生实事协商平台·有事好商量”优化慢性病医保服务专场活动，取得了良好的社会反响。近日，“城乡居民医保慢性病门诊保障制度的优化与实施”成功入选绍兴市“最佳制度创新”。
“有事好商量”第八期聚焦优化慢性病医保服务活动
8、打造“医保办事最便捷”城市
实现长三角异地就医门诊、住院费用一并刷卡结算是2019年我市深化医疗保障领域“最多跑一次”十大举措之一。今年，我市稳步推进长三角门诊异地就医直接结算落地工作，各区、县（市）已全部实现上海就医门诊费用直接结算。目前，我市已开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构32家，开通长三角门诊异地就医直接结算定点医疗机构21家。截至今年11月底，我市作为参保地，跨省异地就医直接结算26998人次，总费用39256.58万元；我市作为就医地，跨省异地就医直接结算5898人次，总费用7136.04万元。
自组建以来，市医保局认真践行以人民为中心的发展思想，以打造群众办事最便捷部门为目标，持续深化“最多跑一次”改革。今年市医保局会同市跑改办等部门制订《医保领域“最多跑一次”改革任务清单》，全面梳理医疗保障权力清单和政务服务网医保经办事项，大力推进“网上办”“掌上办”“一证办”及“一件事”等改革。目前，我市医保经办的33个子项49个事项网上办、掌上办和跑零次实现率为100%，办事时限压缩比达95%，办事材料电子化率100%。
市医保局开展“三服务”活动